Читайте также:
|
Микозы вызываются грибами, относящимися к классу низших растений, образующих нити мицелия и споры. Среди микроскопических форм грибов выделяют патогенные, токсигенные и сапрофитные виды. Все формы грибов не содержат хлорофилла, а поэтому не могут сами синтезировать органические вещества из углерода воздуха и должны получать их в готовом виде. Патогенные грибы используют живые ткани растений и животных, а сапрофиты питаются остатками растительного или животного происхождения. Несмотря на обилие видов, число патогенных для человека и животных видов грибов не превышает 500.
Размеры и форма клетки у разных видов грибов различны. Так, диаметр дрожжевой клетки может не превышать 1 мкм, а протяженность клетки мукоровых (плесневых) грибов нередко достигает сотни микронов. Наиболее тонкий мицелий у актиномицетов (лучистые формы грибов), а самый широкий — у мукоровых грибов. Клетка гриба имеет оболочку, протоплазму, ядро и ряд включений. В отличие от бактерий она содержит структурное ядро, а от низших грибов миксомицетов (архимицетов) ее отличает наличие клеточной стенки, в состав которой входит целлюлоза и/или хитин. Непосредственно к целлюлозной части стенки прилегает двухконтурная цитоплазматическая мембрана, с которой находится в тесном контакте эндоплазматический ретикулум, часто гранулярный, составляющий основную часть цитоплазмы. В ней расположено одно или несколько ядер округлой, овальной или неправильной формы, имеющих свою оболочку с порами, и ядрышко, содержащее в составе хромосом ДНК. В цитоплазме есть центральная вакуоль, а также митохондрии, микросомы, лизосомы, рибосомы, содержащие РНК, глико-, липо-, хромопротеиды, пластиды, пластинчатый комплекс, секреторные гранулы, миелоидные образования, эргоплазма и другие структуры и включения. Кроме того, в клетках могут накапливаться различные продукты метаболизма грибов: антибиотики, ферменты, витамины, токсины и др. Протоплазма молодых клеток грибов прозрачная, зрелых — обычно зернистая. Вегетативное размножение может осуществляться регенерацией поврежденных частей мицелия, почкованием и его фрагментацией. При этом образуются конидии (макро- и микроконидии), артроспоры, бластоспоры, хламидоспоры, диктиоспоры.
Патогенные грибы широко распространены в окружающей среде, отличаются значительной контагиозностью, передаются от человека человеку, человеку от животных и при контакте с предметами, содержащими элементы грибов. Резервуар: больной человек (антропонозные микозы), больные животные (зооантропонозные микозы), почва (геофильные микозы). Грибы вызывают у человека поражения кожи, ее придатков, а иногда и внутренних органов (табл. 4.1).
Таблица 4.1. Международная классификация микозов
| Группа | Заболевания |
| Дерматофития | Инфекции, вызываемые грибами рода Epidermophyton, Microsporum, Trichophyton Фавус любого типа Микоз бороды и головы Микоз ногтей Микоз кистей Микоз стоп Микоз туловища Черепицеобразный микоз Эпидермофития паховая Эпидермофитии неуточненные |
| Поверхностные микозы | Разноцветный лишай Черный микоз Белая пьедра Черная пьедра Поверхностный микоз неуточненный |
| Кандидоз (кандидамикоз, монилиаз) | Кандидозный стоматит Легочный кандидоз Кандидоз кожи и ногтей Кандидоз вульвы и вагины Кандидоз других урогенитальных локализаций Кандидозный менингит Кандидозный эндокардит Кандидозная септицемия Кандидоз других локализаций Кандидоз неуточненный |
| Кокцидиоидоз (кокцидиоидомикоз) | Острый легочный кокцидиоидоз Хронический легочный кокцидиоидоз Легочный кокцидиоидоз неуточненный Кожный кокцидиоидоз Кокцидиоидозный менингит Диссеминированный кокцидиоидоз Другие виды кокцидиоидоза Кокцидиоидоз неуточненный |
| Гистоплазмоз | Острая легочная инфекция, вызванная Histoplasma capsulatum Хроническая легочная инфекция, вызванная Histoplasma capsulatum Легочный гистоплазмоз неуточненный Диссеминированный гистоплазмоз Инфекция, вызванная Histoplasma duboisii Гистоплазмоз неуточненный |
| Бластомикоз | Острый легочный бластомикоз Хронический легочный бластомикоз Легочный бластомикоз неуточненный Кожный бластомикоз Диссеминированный бластомикоз Другие виды бластомикоза Бластомикоз неуточненный |
| Паракокцидиоидоз (паракокцидиоидомикоз) | Бразильский бластомикоз Болезнь Лютца Легочный паракокцидиоидоз Диссеминированный паракокцидиоидоз Другие виды паракокцидиоидоз Паракокцидиоидоз неуточненный |
| Споротрихоз | Легочный споротрихоз Кожно-лимфатический споротрихоз Диссеминированный споротрихоз Другие виды споротрихоза Споротрихоз неуточненный |
| Хромомикоз и феомикотический абсцесс | Кожный хромомикоз Феомикотический абсцесс мозга Подкожный феомикотический абсцесс и киста Другие виды хромомикоза Хромомикоз неуточненный |
| Аспергиллез | Аспергиллома Инвазивный легочный аспергиллез Другие формы легочного аспергиллеза Тонзиллярный аспергиллез Диссеминированный аспергиллез Другие виды аспергиллеза Аспергиллез неуточненный |
| Криптококкоз | Легочный криптококкоз Церебральный криптококкоз Кожный криптококкоз Костный криптококкоз Диссеминированный криптококкоз Другие виды криптококкоза Криптококкоз неуточненный |
| Зигомикоз | Легочный мукороз Риноцеребральный мукороз Гастроинтестинальный мукороз Кожный мукороз Диссеминированный мукороз Диссеминированный мукороз Другие зигомикозы Зигомикоз неуточненный |
| Мицетома | Истинная мицетома Актиномицетома Мицетома неуточненная |
| Другие микозы | Лобомикоз Риноспоридиоз Аллешериоз Геотрихоз Пенициллоз Оппортунистические микозы |
В структуре кожной заболеваемости европейского региона дерматофитии и кандидозы занимают третье место (после пиодермий и дерматитов).
В значительной мере развитию микозов способствует состояние макроорганизма (наличие предрасполагающих заболеваний, санитарно-гигиенический режим труда и отдыха). Широкое применение антибиотиков, кортикостероидов и других видов иммунодепрессивной терапии, тенденция к снижению общей иммунореактивности у населения способствуют учащению случаев и торпидному течению эпидермомикозов, кандидоза, в т. ч. их генерализованных форм.
Особую актуальность в настоящее время приобретают грибковые поражения стоп, ногтей стоп и кистей, иногда распространяющиеся на другие участки кожного покрова. Преобладающим возбудителем микозов стоп (70–95 %) во многих регионах мира признается красный трихофитон (Trichophyton rubrum). Следующим по частоте (7–34 %) этиологическим фактором микотических поражений стоп (эпидермофитии) является Trichophyton mentagrophytes (interdigitale). Реже микотическое поражение стоп (до 1,5 %) вызывает Epidermophyton inguinale (floccosum, cruris).
У значительной части лиц (до 64 %) со стоп выделяются грибы рода Candida, которые вызывают поражение подошв, межпальцевых и крупных складок, ногтей. Распространение инфекции на другие участки кожи и внутренние органы связывают с длительным применение антибиотиков, кортикостероидов, наличием системных инфекций (туберкулез, сифилис, ВИЧ), других иммунодепрессивных состояний.
Часто поражение стоп и ногтей у жителей жарких стран (Африка, Индия, прилегающие регионы) вызывают плесневые грибы (условные патогены), которые являются геофилами. Эти поражения стоп весьма сходны с дерматофитиями и могут встречаться в зонах с умеренным климатом.
Trichophyton rubrum активирует ДНК- и РНК-содержащие вирусы (ВПЧ, ВПГ), усугубляет снижение интерфероногенеза, что способствует развитию кератом, бородавок, невусов, появлению генерализованных и глубоких форм рубромикоза, в некоторых случаях — поражению слуховых ходов, слезно-носового канала, предстательной железы, а также метастазированию гриба в легкие, сердце, мозг, лимфатическую систему.
Изменения кожи, вызываемые Trichophyton rubrum, могут маскироваться под ряд дерматозов (красная волчанка, экземы, кератодермии, дерматиты, эритродермии, розовые угри, кольцевидная гранулема и др.).
В настоящее время лечение пациентов с различными формами грибковых поражений представляет определенные трудности. Многообразие их клинических форм и необходимость проведения длительной терапии, нередко на фоне сниженной иммунобиологической активности организма пациентов, определяют сложность и значимость данной проблемы.
Большинство современных антимикотиков действуют на цитоплазматические мембраны клеточных стенок грибов, подавляя синтез их основных компонентов и их производных на разных уровнях, вмешиваясь в превращение ацетатов в эргостерол (рис. 4.1). В отношении возбудителей микозов противогрибковые препараты проявляют различную активность (табл. 4.2). В зависимости от типа действия антимикотики подразделяют на фунгицидные и фунгистатические, а по источнику получения — на синтетические и природные. Некоторые противогрибковые препараты активны в отношении только определенного вида грибов. Например, гризеофульвин действует только на дерматофиты; нистатин, леворин, микогептин, амфоглюкамин активны в отношении грибов рода Candida, но не действуют на дерматофиты. Азольные, аллиламиновые, морфолиновые соединения, а также препараты смешанной группы активны в отношении широкого спектра грибов. В настоящее время возросла частота смешанной грибковой флоры, в связи с этим при микозах предпочтительно назначать антимикотики широкого спектра действия.
Рис. 4.1. Механизм действия противогрибковых препаратов
Таблица 4.2. Степень активности антигрибковых препаратов
| Вид грибов | Препарат | ||||
| Гризеофульвин | Кетоконазол | Флуконазол | Итраконазол | Тербинафин | |
| Дерматофиты | ОВА | ВА | АП | ОВА | ОВА |
| Грибы рода Candida | НА | ВА | ВА | ВА | ВА |
| Плесневые | НА | АП | АП | ВА | АП, НА |
| Возбудители глубоких микозов | НА | АП | АП | АП | АП, НА |
Примечание: ОВА — очень высокоактивный; ВА — высокоактивный; АП — активен при повышенных дозах; НА — не активен.
К противогрибковым препаратам для перорального и парентерального применения относится целый ряд соединений (табл. 4.3).
Таблица 4.3. Классификация противогрибковых препаратов для перорального и парентерального применения
| Группа | Представители |
| Полиеновые антибиотики | Нистатин, леворин, амфотерицин В, амфоглюкамин, микогептин |
| Синтетические препараты группы имидазола | Кетоконазол, флуконазол |
| Препараты разных групп: | |
| производные триазола | Итраконазол |
| производные аллиламинов | Тербинафин |
| антибиотик, продуцируемый Penicillium nigricans | Гризеофульвин |
Полиеновые антибиотики обладают фунгистатическим, а в высоких дозах и фунгицидным свойством, особенно в отношении грибов рода Candida. Необходимо отметить активность амфотерицина В, который эффективен при ряде грибковых заболеваний, не поддающихся лечению другими противогрибковыми средствами: бластомикоз, криптококкоз, кокцидиоидоз, гистоплазмоз, плесневые микозы, а также при хронических и гранулематозных диссеминированных формах кандидоза. При приеме внутрь полиеновые антибиотики практически не всасываются и выделяются с калом, поэтому в ЖКТ создаются концентрации, достаточные для подавления чувствительной к ним флоры в течение долгого времени. Механизм действия полиеновых антибиотиков заключается в образовании комплексов со стеринами клеточной мембраны грибов, что ведет к повышению проницаемости цитоплазматической мембраны и потере клеткой низкомолекулярных водорастворимых соединений (К+, NH4+, фосфаты, аминокислоты) и подавлению жизнедеятельности микроорганизмов. Полиеновые антибиотики могут успешно применяться у тяжелых, ослабленных больных и у пациентов со сниженным иммунитетом.
Важным достоинством полиеновых антибиотиков является возможность их применения при хронических и тяжелых формах заболеваний.
Полиеновые антибиотики хорошо переносятся больными. Основные побочные явления наблюдаются со стороны ЖКТ: тошнота, рвота, диарея. Возможны озноб, температурная реакция, головная боль, при местном применении — аллергические реакции. Чаще осложнения наблюдаются при парентеральном введении препаратов: возможен нефротоксический эффект, у некоторых больных — развитие анемии и изменение ЭКГ. Препараты противопоказаны при нарушении функции почек, печени, острых заболеваниях ЖКТ негрибковой этиологии, индивидуальной непереносимости.
Синтетические препараты группы имидазола обладают широким спектром антигрибкового действия. Так, средства для системного применения кетоконазол и флуконазол эффективны при поверхностных и системных микозах: дерматомикозы и онихомикозы, вызванные бластомицетами; микоз волосистой части головы; влагалищный микоз, бластомицетоз полости рта и ЖКТ, мочеполовых органов и другие микозы внутренних органов.
Характерной особенностью кетоконазола является его эффективность при приеме внутрь как при поверхностных, так и системных микозах. Низорал подавляет 14-a-диметилазу не только грибковых клеток, но и данный фермент, участвующий в синтезе холестерина, простагландинов, гормонов яичников, надпочечников и ферментов человека. Это неизбежно ведет к нарушениям, прежде всего, эндокринного статуса у 11,1 % больных. Снижение продукции тестостерона и компенсаторное повышение секреции лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов приводит к снижению потенции, либидо, гинекомастии. Уменьшение уровня кортизола и компенсаторное увеличение минералокортикоидных гормонов обусловливают артралгию, миалгию, гипертензию. Усиление явлений остеопороза вплоть до патологических переломов связывают со снижением концентрации витамина D. Наиболее эффективно применение низорала, если его таблетированную форму запивать кислым соком или раствором соляной кислоты с пепсином. Кроме того, для нейтрализации негативного действия препарата на организм назначают пищевые добавки. Достаточно частые осложнения при пероральном назначении низорала (до 25 %), его гепатотоксическое и антиандрогенное действие способствовали созданию новых и более безопасных препаратов (итраконазол, флуконазол и др.).
Флуконазол обладает активностью кетоконазола, однако менее токсичен и эффективен при приеме внутрь и парентеральном введении. При приеме внутрь препараты флуконазола хорошо всасываются и медленно выводятся из организма с желчью. Механизм их действия связан с нарушением нормального синтеза эргостерола в плазматических мембранах грибковых клеток путем ингибирования стадии 14-a-деметилирования ланостерола, что обеспечивает фунгистатическое, а при продолжительном использовании и фунгицидное действие. Флуконазол высоко активен в отношении возбудителей многих системных микозов. Клинический эффект наблюдается при всех формах диссеминированных и тяжело протекающих кандидозов, в т. ч. у новорожденных. Препарат с успехом применяют у больных бластомикозом, кокцидиоидозом, гистоплазмозом. Препараты флуконазола хорошо переносятся больными. Иногда могут наблюдаться тошнота, рвота, понос, головная боль, кожный зуд, головокружение, сонливость, артралгия, снижение либидо, алопеция. Противопоказаниями к системному применению препаратов группы имидазола являются беременность, кормление грудью, нарушение функции печени и почек, индивидуальная непереносимость
Производное триазола итраконазол (орунгал) активен в отношении дерматофитных грибов (Trichophyton spp., Microsporum spp., Epidermophyton floccosum), дрожжеподобных грибов, а также Aspergillus spp., Histoplasma spp., Paracoccidioides brasiliensis, Sporothrix schenckii, Fonsecaea spp., Cladosporium spp., Blastomyces dermatitidis и др.
Препарат эффективен при вульвовагинальном кандидозе, отрубевидном лишае, дерматомикозах, грибковом кератите, оральном кандидозе, системном аспергиллезе и кандидозе, криптококкозе, гистоплазмозе, споротрихозе, паракокцидиоидозе, бластомикозе. Механизм противогрибкового действия связан с ингибированием синтеза эргостерола, являющегося важным компонентом клеточной мембраны. При приеме внутрь итраконазол полностью абсорбируется, его максимальная концентрация определяется в плазме через 3–4 ч. Накапливается в коже и ее придатках, подкожной клетчатке, легких, почках, печени, костях, желудке, селезенке и мышцах.
Хороший клинический эффект дает орунгал.
Орунгал быстро метаболизируется в печени, распадаясь на большое число метаболитов, многие из которых обладают противогрибковой активностью. Высокая антифунгальная активность, например, гидроксиитраконазола обеспечивает противогрибковый эффект препарата на плазменном уровне. Выводится препарат в виде неактивных метаболитов, в основном с испражнениями и мочой. Уже через 2–4 ч после приема орунгала начинается его накопление в тканях и постепенное исчезновение из плазмы крови. Если через 2–4 ч после приема 100 мг препарата концентрация его в плазме крови составляет 0,1–0,2 г, а через неделю не определяется совсем, то в коже и в кожном сале она становится в 4–5 раз выше, чем в плазме, и остается на этом уровне в течение 1 нед. Среди побочных эффектов чаще встречаются дисфункции ЖКТ, реже сыпь и головокружение, сонливость, снижение либидо, артериальная гипертензия. Противопоказанием к применению является повышенная чувствительность к препарату, беременность, кормление грудью.
Производное аллиламина тербинафин (ламизил) обладает широким спектром противогрибкового действия. Эффективен в отношении дерматофитов, плесневых и некоторых диморфных грибов. Применяется при микозах, вызванных T.rubrum, T. mentagrophytes, T. verrucosum, T. violaceum, а также Microsporum canis, Epidermophyton floccosum, дрожжеподобными грибами рода Candida albicans и Pityrosporum orbiculare. При пероральном применении препарат накапливается в коже и ногтевых пластинках в концентрациях, обеспечивающих фунгицидное действие; выводится с мочой. Механизм действия тербинафина связан с подавлением раннего этапа биосинтеза стеринов в клетке гриба, что приводит к дефициту эргостерина и внутриклеточному накоплению сквалена и вызывает его гибель. Кроме того, он подавляет активность скваленэпоксидазы клеточной мембраны грибка.
Ламизил хорошо адсорбируется в пищеварительном тракте, связываясь в основном с белками крови. На всасывание ламизила незначительно влияет кислотность желудочного сока и характер пищи, в частности насыщенность пищи липидами. Рогового слоя кожи он достигает путем экскреции сальными железами и, в меньшей степени, путем пассивной диффузии. Ламизил не действует негативно на эндокринные органы даже при длительном применении, практически не связывается с цитохромом Р450 и поэтому не влияет на метаболизм различных медикаментозных средств. Препарат не обладает эмбриотоксичностью, тератогенным и мутагенным свойствами. Ламизил не действует отрицательно на метаболическую активность лейкоцитов, хемотаксис, фагоцитоз. Его метаболиты, в частности карбоксибутил- и диметилкарбоксибутилтербинафин, также обладают выраженной противогрибковой активностью. К особенностям распределения ламизила в организме относится его транспорт лимфатической системой благодаря липофильности препарата и связыванию с хиломикронами.
Антибиотик, продуцируемый Penicillium nigricans, гризеофульвин — противогрибковое средство, оказывающее фунгистатическое действие на дерматомицеты (трихофитоны, микроспорумы, эпидермофитоны). При кандидозе неэффективен. Назначают при лечении больных фавусом, трихофитией, микроспорией волосистой части головы и гладкой кожи. Механизм действия связан с образованием комплексов с растворимой РНК, последующим угнетением синтеза белка, нарушением структуры клеточной стенки гриба.
Дерматофитии
Возбудителями дерматофитий являются нитчатые грибы, которые поражают эпидермис, придатки кожи, вызывают воспалительную реакцию дермы (табл. 4.4), отличаются высокой контагиозностью; распространены повсеместно.
Таблица 4.4. Возбудители и источники инфекции при различных формах дерматофитий
Дата добавления: 2015-12-07; просмотров: 112 | Нарушение авторских прав