Глава 2. Паразитарные болезни

Паразитизм — образ жизни, при котором организм, принадлежащий к одному виду (паразит), живет внутри или на теле представителя другого вида (хозяина), используя его в качестве источника пищи. Явлению паразитизма присущи следующие общие черты: 1) та или иная степень опасности для хозяина; 2) более или менее постоянная связь между хозяином и паразитом; 3) полная зависимость паразита от пищи, получаемой от хозяина в виде либо переваренных продуктов, либо тканей его организма.

Этими чертами характеризуется также инвазия вирусов, бактерий, риккетсий и других возбудителей инфекции. Однако принято ограничивать применение термина «паразитизм» и не называть паразитами инфекционные агенты.

Диагностические методы, применяемые в паразитологии, не претерпели существенных изменений в последние годы. Внедрение современных лабораторных методов диагностики (ПЦР, ИФА) ограничено из-за сложности биологического цикла и строения паразитов.

Используемые для лечения больных паразитарными заболеваниями препараты имеют широкий спектр активности и эффективны против различных паразитов, далеких друг от друга в зоологической классификации. Противопаразитарные препараты являются одними из первых специфических средств, которые начали применять в медицине. Часть этих препаратов назначали в античные времена. Однако значительный прогресс, достигнутый в области химиотерапии паразитарных заболеваний, привел к тому, что в настоящее время используется только 6 препаратов, применение которых было начато до 1940 г. Это такие препараты, как сурамин, который стал известен в 1920 г., трипарсамид — в 1921 г., винносурьмянокислая соль — в 1924 г., тетрахлорэтилен — в 1925 г., мепахрин — в 1930 г. и дийодогидроксихинон — в 1936 г. Сегодня продолжается поиск новых лекарственных препаратов, т. к. целый ряд проблем лечения больных паразитарными болезнями остается нерешенным.

Заболевания, вызванные простейшими

Амебиаз

Определение. Амебиаз — антропонозная протозойная болезнь с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя. В клинически выраженных случаях протекает с преимущественным поражением толстой кишки, печени и других органов, со склонностью к затяжному и хроническому течению.

Этиология. Возбудитель амебиаза — Entamoeba histolytica. Из фекалий человека можно выделить 7 видов амеб: Entamoeba histolytica, Entamoeba dispar, Entamoeba hartmanni, Entamoeba coli, Endolimax nana, Iodamoeba butschlii и Blastocystis hominis, но только Е. histolytica может вызывать инвазивные инфекции у человека. Отмечаемый ранее диссонанс между высокой частотой выделения Е. histolytica и в то же время относительно низкой частотой клинических проявлений отчасти, как оказалось, связан с наличием в популяции Е. histolytica двух видов амеб — потенциально патогенных штаммов Е. histolytica и непатогенной Е. dispar, различить которые можно лишь путем анализа ДНК. В последние годы разработан чувствительный и специфичный метод ПЦР, позволяющий относительно просто и быстро идентифицировать в фекалиях одновременно Е. histolytica и E. dispar. Вместе с тем вопрос о различии патогенности штаммов внутри вида Е. histolytica остается недостаточно ясным. Посредством изоэнзимного анализа выявлено 9 потенциально патогенных зимодемов Е. histolytica и 13, по-видимому, непатогенных зимодемов, между которыми выявлены также отличия в ДНК.

Е. histolytica относится к роду Entamoeba, принадлежащему к семейству Entamoebidae, отряду Amoebida, классу Lobosea, суперклассу Rhizopoda, подтипу Sarcodina, типу Protozoa.

Цисты амеб, в свою очередь, довольно устойчивы в окружающей среде: во влажных испражнениях при комнатной температуре они выживают до 15 дней, при нулевой — до 30, при минусовой — 60–90 дней. В воде при температуре 27–30 °С иногда погибают через 8 дней, быстро погибают при температуре выше 50 °С.

Эпидемиология. Амебиаз имеет широкое распространение в мире, преимущественно в странах тропического и субтропического климата. После малярии данная инфекция занимает 2-е место в мире по частоте летальных исходов при паразитарных заболеваниях. Около 480 млн людей в мире являются носителями Е. histolytica, у 48 млн из них развивается колит и внекишечные абсцессы, у 40–100 тыс. заболевших наступает летальный исход.

Заражение, как правило, происходит при заглатывании цист с загрязненной водой и продуктами питания, обычно через сырые овощи и фрукты, не подвергающиеся термической обработке. В последнее время не исключается половой путь передачи амеб среди партнеров-гомосексуалистов. В конце 1970-х годов 40–50 % гомосексуалистов Нью-Йорка и Сан-Франциско оказались инфицированными амебами; по-видимому, в данной группе риска амебиаз может служить индикатором ВИЧ-инфекции. Заболеваемость острым амебиазом, как правило, не носит характер эпидемических вспышек, почти всегда отдельные заболевания возникают без видимой связи между собой. Эпидемические вспышки развиваются обычно в результате попадания в воду нечистот. В последнее время описаны эпидемические вспышки в закрытых коллективах, в частности среди заключенных в колониях строгого режима.

Число носителей во много раз превышает число больных и в отдельных странах достигает 40 % населения. В странах, где амебиаз представляет собой важную проблему здравоохранения (страны с эндемическим распространением инфекции), большинство (приблизительно 90 %) населения, зараженного E. histolytica, являются носителями, т. е. не имеют практически никаких признаков кишечной инфекции, тогда как остальные 10 % страдают от инвазивного кишечного амебиаза.

Патогенез. Цисты амебы вместе с пищей и водой попадают в ЖКТ человека. В тонком кишечнике под действием кишечных ферментов оболочка цисты растворяется и образуется восемь одноядерных амеб. В результате последующих делений они превращаются в вегетативные просветные стадии — трофозоиты размером от 10 до 60 мкм (в среднем 25 мкм), имеющие одно ядро. Местом обитания вегетативных малых (просветных) форм является просвет верхних отделов толстого кишечника, где указанные формы могут длительно паразитировать, обусловливая здоровое носительство. В нижнем отделе толстой кишки просветная форма превращается в вегетативную тканевую, которая затем инцистируется. По мере продвижения по кишечнику трофозоиты превращаются в 1–4-ядерные цисты (в среднем 12 мкм в диаметре), которые выделяются с фекалиями.

Инвазивные, или так называемые тканевые, стадии амеб бóльших размеров, чем просветные, могут фагоцитировать эритроциты, обладают протеолитическими свойствами и поверхностными пектинами, способствующими их прикреплению к слизистой оболочке кишечника. В последнее время установлено, что основным фактором вирулентности у Е. histolytica являются цистеиновые протеиназы, отсутствующие у Е. dispar. Дальнейшие исследования в этом направлении могут способствовать разработке ингибиторов цистеин-протеиназ, которые можно будет использовать при создании новых амебоцидов.

Клиника. Инкубационный период при амебиазе составляет от нескольких дней до нескольких месяцев, чаще 2–4 нед. Действительную продолжительность инкубационного периода установить в естественных условиях трудно, а зачастую невозможно.

Продромальный период выражен неотчетливо. За несколько дней до заболевания больные отмечают увеличивающееся недомогание, снижение аппетита, боль в животе разлитого характера. Болезнь начинается постепенно. Появляется учащенный стул, обычно не чаще 3–5 раз в сутки, редко до 10–15 раз в сутки. Фекалии сначала носят каловый характер, полуоформленные или жидкие, потом к ним примешивается слизь, количество которой день ото дня увеличивается. Затем появляются прожилки крови, которые пропитывают слизь, придавая ей характерный при амебной дизентерии вид малинового желе. При развитии язвенного процесса больные жалуются на тенезмы, носящие порой мучительный характер; при пальпации живота отмечаются вздутие и спастические сокращения слепой и толстой кишки, болезненность по ходу толстого кишечника. Для острой амебной дизентерии высокая лихорадка нехарактерна, температура, как правило, нормальная или повышается до субфебрильных цифр.

Первичные проявления амебиаза заключаются в образовании небольших участков некроза в слизистой оболочке толстого кишечника, которые могут прогрессировать с образованием язв. Типичные амебные язвы резко отграничены от окружающих тканей, имеют неровные края. На дне язвы — некротические массы, состоящие из фибрина и содержащие трофозоиты амеб. Воспалительная реакция слабо выражена. Некротический процесс в центре, подрытые и приподнятые края язвы, реактивная гиперемия и геморрагические изменения вокруг нее — вот наиболее типичные черты изъязвлений при кишечном амебиазе. Наряду с изменениями слизистой оболочки и некрозом, в кишечной стенке идет регенеративный процесс, ведущий к восстановлению дефекта путем образования фиброзной ткани. Такой процесс при хроническом амебиазе может обусловить образование стриктур и стеноз кишечного просвета, обычно в восходящем и нисходящем отделах толстого кишечника. При присоединении вторичной бактериальной инфекции образуется экссудат, содержащий нейтрофилы, лимфоциты, гистиоциты, иногда эозинофилы.

Бессимптомное нахождение (носительство) просветных форм Е. histolytica в толстом кишечнике может отмечаться в течение многих лет. Однако в любой момент просветные формы могут перейти в тканевые формы, вызывающие инвазивный или клинически выраженный амебиаз.

Патологические изменения и клинические проявления инвазивного амебиаза варьируют в широких пределах — от колита со слабовыраженными клиническими проявлениями до фульминантного колита и амебного абсцесса печени. У пациентов с амебным абсцессом печени указания на перенесенный ранее кишечный амебиаз выявляются только в 30–40 % случаев, а амебы в фекалиях обнаруживаются не более чем у 20 % больных. Амебный абсцесс печени чаще развивается у взрослых, чем у детей, и у лиц мужского пола, чем женского. Для клиники амебного абсцесса печени характерны лихорадка с ознобом и обильным потоотделением в ночное время, увеличение печени и боль в области ее проекции, умеренный лейкоцитоз. При крупных абсцессах возможно развитие желтухи, что является плохим прогностическим признаком. Относительно часто (10–20 % случаев) отмечается длительное скрытое или нетипичное течение абсцесса (например, только лихорадка, псевдохолецистит, желтуха) с возможным последующим прорывом его, что может вызвать перитонит и поражение органов грудной клетки. Амебный перикардит развивается за счет прорыва абсцесса печени из левой доли через диафрагму в перикард, что может вести к тампонаде сердца и летальному исходу.

Одной из форм амебиаза гематогенного происхождения является церебральный амебиаз. Абсцессы могут быть единичные и множественные, находятся в любом участке мозга, но чаще в левом полушарии. Обычно наблюдается острое начало и молниеносное течение с летальным исходом. У ослабленных и истощенных больных может встречаться кожный амебиаз. Язвы локализуются в перианальной области, на месте прорыва абсцессов в области фистулы. У гомосексуалистов возможны абсцессы в области половых органов.

Диагностика. В подавляющем большинстве случаев инвазивного амебиаза с локализацией поражения в толстой кишке наиболее надежным диагностическим методом является ректороманоскопия с немедленным микроскопическим исследованием ректальных мазков (эффективно для постановки диагноза в случаях, когда поражения слизистой оболочки находятся в нижних отделах толстого кишечника — прямая и сигмовидная кишка) и/или исследование свежих проб фекалий на наличие подвижных трофозоитов E. histolytica (гематофагов), а также нативного неокрашенного мазка и свежего мазка, окрашенного йодом. Промежуток времени от момента выделения фекалий до исследования не должен превышать 15–20 мин. Под термином «теплые фекалии» следует понимать фекалии, не остывшие после выделения их из организма, но не подогретые искусственно. Если препараты фекалий не могут быть просмотрены немедленно, материал следует заключить в поливиниловый спирт или заморозить, т. к. при комнатной температуре трофозоиты разрушаются через 30 мин.

Для диагностики амебиаза можно использовать серологические тесты для выявления специфических антител. Эти тесты особенно полезны для диагностики внекишечного амебиаза, поскольку в этих случаях в фекалиях инвазивные стадии Е. histolytica, как правило, отсутствуют. Серологические тесты на противоамебные антитела дают положительные результаты приблизительно в 75 % случаев инвазивного амебиаза с локализацией в толстой кишке. Серологическая диагностика весьма информативна для дифференцирования E. dispar от E. histolytica: при инфекции E. dispar специфические антитела не образуются в отличие от инфекции, вызванной E. histolytica, при которой даже асимптомные носители являются серопозитивными.

Лечение. Все препараты, используемые для лечения амебиаза, можно разделить на две группы: «контактные», или «просветные» (воздействующие на кишечные просветные формы), и системные тканевые амебоциды.

Антиамебное действие этемина было доказано еще в 1912 г., однако выраженное токсическое действие на сердце исключает его применение в настоящее время.

Высокоактивным средством является метронидазол, производное нитромидазола. Метронидазол имеет высокую биодоступность. Препарат хорошо всасывается из ЖКТ. Максимальные количества препарата в крови определяются через 30–60 мин после перорального приема. В то же время биодоступность его при введении в суппозиториях, составляет не менее 90 % от биодоступности при употреблении таблеток. Препарат минимально связывается с белками плазмы. Период его полувыведения составляет в среднем 8 ч. Препарат хорошо проникает через ГЭБ, плаценту, полостные пространства (суставы), кости и полости абсцессов, поступает в молоко кормящих матерей. Метронидазол интенсивно накапливается печенью, где частично метаболизируется путем расщепления на гидроксипроизводные и соединения глюкуроновой кислоты. Препарат секретируется с желчью в высоких концентрациях как в неизмененном, так и в виде производных, выводится с калом. По данным различных исследователей, 30–77 % препарата выводятся с мочой. Снижение клиренса креатинина не оказывает значительного влияния на фармакокинетику препарата.

Метронидазол результативно применяется при лечении лямблиоза, амебиаза (как при бессимптомном носительстве цист, так и при кишечной и внекишечной локализации процесса), балантидиаза, кожной формы лейшманиоза. Побочные эффекты включают гастроинтестинальные симптомы: снижение аппетита различной степени выраженности, металлический вкус и сухость во рту, обложенность языка, тошнота, рвота, изжога, диарея. Описано возникновение панкреатита, лейкопении. К нарушениям деятельности ЦНС относят головную боль, головокружения, атаксию, парестезии, антабус-синдром (спутанность сознания при одновременном употреблении алкоголя), периферическую нейропатию, эпилептиформные приступы. Встречаются крапивница, кожный зуд, жжение во влагалище, уртикарные сыпи и ангионевротический отек. Почечная экскреция метаболитов метронидазола вызывает окрашивание мочи в красно-коричневый цвет.

Несмотря на имеющие место сообщения о канцерогенном действии метронидазола на грызунов и способности вызывать мутагенез бактерий, повышения частоты онкологических заболеваний на фоне лечения этим препаратом не зарегистрировано, в этом плане ограничений в использовании данного препарата нет. Только при беременности прием метронидазола ограничивается (возможен в ряде случаев прием в последнем триместре беременности). Схемы терапии антиамебными средствами представлены в табл. 2.1.

Таблица 2.1. Лечение больных амебиазом

Форма заболевания	Препарат	Доза, режим применения
Активный амебный колит	Метронидазол   Метронидазол + дийодохин Дегидроэметин	По 0,75 г 3 раза в сутки внутрь в течение 5–10 дней По 0,65 г 3 раза в сутки внутрь в течение 20 дней По 1–1,5 мг/кг/сут (максимально 90 мг/сут) до 5 дней
Бессимптомное течение (цистоносительство)	Дилоксанида фуроат	По 0,5 г 3 раза в сутки внутрь в течение 10 дней

Применяются и другие эффективные антиамебные дериваты нитроимидазола. Можно использовать тинидазол, при котором более короткий курс лечения и, следовательно, менее опасный с точки зрения развития осложнений. Тинидазол по химическому строению близок к метронидазолу. Отличается наличием сульфонэтильного радикала вместо гидроксильного при этильной группе в первом положении имидазольного кольца. Фармакокинетические особенности тинидазола: максимальная концентрация препарата в крови при пероральном приеме обнаруживается через 6 ч. Препарат лучше метронидазола проникает через ГЭБ, время полувыведения составляет 13 ч. Препарат экскретируется с мочой в неизмененном виде.

Спектр антибактериальной активности и показания к применению не имеют существенных отличий от метронидазола. Побочные эффекты со стороны ЖКТ при лечении тинидазолом менее выражены. Кроме того, не установлено тетурамоподобной реакции на алкоголь у больных, принимавших тинидазол.

В последние годы появились сведения о недостаточной эффективности метронидазола и тинидазола. Остается неясным, почему паразит не может быть устранен из кишечника, несмотря на применение достаточно высоких доз. Поэтому с точки зрения предотвращения рецидивирования заболевания можно добавлять к терапии метронидазолом еще одно средство, например йодохинол (йодохин) или дилоксанида фуроат (фурамид), в частности, у больных с подавленным иммунитетом, при тяжелом течении заболевания или у ослабленных больных. Эти препараты активны против амеб, находящихся в просвете кишки, в то время как метронидазол действует главным образом на внедрившихся в ткани паразитов.

Йодохинол, как и другие дериваты оксихинолина, активен только в отношении кишечных форм E. histolytica. Наиболее целесообразно использовать его при хроническом кишечном амебиазе и бессимптомном цистоносительстве. При амебном гепатите и абсцессе печени он неэффективен. При лечении больных кишечным амебиазом йодохинол назначают внутрь по 600–650 мг трижды в сутки в течение 20 дней. Повторно препарат можно вводить лишь после 2–3-недельного интервала. В детской практике данный препарат применяется в следующих дозировках: до 1 года — 50–100 мг в сутки в 3 приема; в 1–5 лет — по 150–300 мг 2 раза в сутки; в 6–12 лет — по 300 мг 3 раза в сутки.

При лечении больных амебиазом йодохинол может быть назначен и в комбинации с другими антиамебными препаратами. Из нежелательных реакций в основном встречаются связанные с раздражающим действием йодохинола на ЖКТ. Редко наблюдаются реакции, связанные с наличием в препарате йода, такие как ознобы, лихорадка, сыпи и фурункулез. У некоторых больных, получающих препарат, бывает головная боль и головокружение, что в ряде случаев является грозным предупреждением для изменения схемы применения лекарственного вещества. Препарат нельзя использовать у пациентов с повышенной чувствительностью или непереносимостью йода. С осторожностью следует применять йодохинол у лиц с гиперфункцией щитовидной железы, т. к. он способен усугублять течение заболевания за счет действия йода, входящего в его состав.

Дилоксанида фуроат назначается по 0,5 г внутрь 3 раза в сутки в течение 10 дней и применяется в основном при бессимптомном носительстве цист. При использовании данного препарата могут возникать такие побочные явления, как метеоризм, тошнота, рвота, зуд, крапивница.

Кроме того, вместо указанных средств можно применять антибиотики. Паромомицин (мономицин, аминозидин), неабсорбируемый аминогликозид, обладает амебоцидным свойством in vivo и in vitro, может способствовать уничтожению паразитов в полости кишки и уменьшению вторичной колонизации кишечника бактериями. Механизм действия паромомицина заключается в нарушении переноса генетического кода в системе нуклеиновых кислот. Кроме того, он ингибирует процесс окислительного фосфорилирования в митохондриях амеб (бактерии их не имеют).

Назначают паромомицин при кишечном амебиазе внутрь в течение 5–7 дней в суточной дозе 0,6–1,5 г. У взрослых больных паромомицин применяют по 0,25 г 4–6 раз в сутки, детей — по 10–25 мг/кг в сутки в 2–3 приема. При необходимости курс лечения длительностью в 5–7 дней можно повторять. Поскольку при приеме внутрь препарат плохо всасывается, то побочные действия его проявляются главным образом в виде поражений ЖКТ (тошнота, рвота, изжога, диарея). Подобно другим аминогликозидам, паромомицин оказывает нефро- и нейротоксическое действие, что и определяет противопоказания к его назначению. Применение паромомицина при беременности должно проводиться только по особым показаниям и с большой осторожностью. После общего наркоза и использования миорелаксантов в связи с опасностью возобновления мышечной релаксации и угнетения дыхания не рекомендуется вводить паромомицин в дозе, превышающей 0,5 г.

Тетрациклины также могут оказывать положительное действие, изменяя кишечную флору и подавляя жизнедеятельность паразита. Если эти меры окажутся недостаточными, то можно применить парентерально дегидроэметин (менее токсичный дериват эметина). Антиамебное действие тетрациклинов имеет два механизма. Первый связан с прямым амебоцидным эффектом антибиотиков. Второй механизм, имеющий наибольшее значение, обязан непрямому действию препаратов и является результатом подавления бактериальных комменсалов E. histolytica в кишечнике. Амеба является анаэробом. Необходимые условия для ее существования обеспечивают бактерии, присутствующие в кишечнике. Они создают благоприятную для амеб среду, продуцируя важные для простейших метаболиты и витамины, поглощая кислород и вызывая вторичное инфицирование очагов поражения.

Среди тетрациклиновых антибиотиков антиамебное действие наиболее выражено у окситетрациклина. Препарат действует лишь на кишечные формы амеб. Его назначают по 250 мг внутрь каждые 6 ч в течение 15 дней. Высшая суточная доза, как правило, не должна превышать 2 г. Однако при тяжелых формах начинать лечение можно с дозы в 2 раза больше обычной. После нормализации температуры тела дозу снижают, а после исчезновения симптомов заболевания лечение продолжают еще 1–3 дня. Длительность лечения в таких случаях составляет 7–10 дней. Побочные явления, возникающие при использовании тетрациклинов, описаны ранее.

Дегидроэметин — активное амебоцидное средство. Препарат оказывает прямое действие на E. histolytica, вызывая дегенерацию ядер и ретикуляцию цитоплазмы. Под влиянием дегидроэметина погибают вегетативные формы амеб. На цистные формы он оказывает слабое действие. Препарат более активен при абсцессном амебиазе, чем при амебной дизентерии, поэтому он используется для лечения внекишечного амебиаза и острой амебной дизентерии. Под влиянием дегидроэметина ядра вегетативных форм амеб подвергаются дегенеративным изменениям, появляется сетчатость цитоплазмы, прекращается размножение простейших, в результате чего они фагоцитируются. При бессимптомном цистоносительстве препарат неэффективен. Дегидроэметин назначается внутримышечно и внутрь в виде резината. Внутримышечно он вводится в дозе 1–1,5 мг/кг курсом 5 дней. Максимально допустимая суточная доза не должна превышать 90 мг. Повторный курс лечения можно проводить не ранее чем через 6 нед. Детям до 8 лет назначают 5-дневный курс лечения по 10 мг препарата в сутки, старше 8 лет — максимальную суточную дозу доводят до 20 мг. Повторный курс проводят с интервалом не менее 6 нед.

Осложнения при терапии дегидроэметином выражаются в поражении ЖКТ, нарушении нервно-мышечной проводимости, проявлении кардиотоксического действия. Дегидроэметин противопоказан больным с поражениями печени неамебного происхождения, при поражениях почек и нарушении нервно-мышечной проводимости. Препарат нельзя назначать при болезни сердца, особенно при сердечной слабости, аритмиях и стенокардии. Во время лечения препаратом больной должен соблюдать постельный режим, а после терапии еще в течение как минимум 3 нед. необходимы щадящий режим и сокращение физической нагрузки. Во избежание развития серьезных поражений сердечно-сосудистой системы препарат нельзя сочетать с лекарственными препаратами, которые обладают однонаправленным с ним кардиотоксическим действием.

Профилактика. Выявление, изоляция и лечение больных амебиазом и носителей до стойкого исчезновения возбудителей из испражнений. Дезинфекция выделений (5% раствор лизола) и белья (3% раствор лизола) больного. Плановые бактериологические обследования работников системы водоснабжения и питания на амебиаз. Предотвращение загрязнения пищи, воды, защита водоемов от заражения, кипячение питьевой воды. Санитарно-просветительная работа. Специфической химиопрофилактики нет.

Балантидиаз

Определение. Балантидиаз — протозойное заболевание, характеризующееся симптомами общей интоксикации и язвенным поражением толстой кишки, в большинстве случаев склонное к затяжному и хроническому течению.

Этиология. Возбудитель заболевания — Balantidium coli, относится к семейству Balantididaе, классу Ciliata (ресничные инфузории), типу Protozoa. В. coli является самым крупным среди патогенных кишечных простейших. Жизненный цикл паразита включает две стадии: вегетативная и цистная.

Эпидемиология. Основным источником инвазии являются свиньи, реже — человек. Механизм передачи — фекально-оральный, реализующийся водным и пищевым путем.

Заболевание диагностируется достаточно редко, как правило, в виде спорадических вспышек. В то же время инфицированность населения может быть довольно высокой. Так, среди сельских жителей, занимающихся свиноводством, показатели зараженности колеблются от 1–3 до 28 %. Наибольшее число случаев балантидиаза описано в странах Азии, Европы и Америки.

Патогенез. Из проглоченных цист в тонком кишечнике выходят трофозоиты, которые могут длительное время обитать и размножаться в дистальных отделах тонкого кишечника, не оказывая патогенного воздействия.

Причина перехода балантидий к паразитическому образу жизни до конца неясна. Балантидии способны продуцировать фермент гиалуронидазу, благодаря которому они проникают в ткани толстой кишки. В тканях кишечной стенки балантидии стремительно размножаются, приводя к формированию некрозов, что в конечном итоге обусловливает образование язв с валикообразными, подрытыми краями и грязно-бурым либо черным дном. Слизистая оболочка между язвами обычно не изменена. Патологические изменения локализуются в стенке толстой кишки, наиболее часто — сигмовидной и прямой.

Клиника. Инкубационный период колеблется от 5 до 30 дней, чаще — 10–15 дней. Балантидиаз может протекать в субклинической, острой, хронической формах.

Субклиническая форма характеризуется отсутствием симптомов интоксикации и дисфункции кишечника. Заболевание распознается лишь при инструментально-лабораторном обследовании пациента: при эндоскопическом исследовании выявляется катарально-геморрагическое или язвенное поражение слизистой оболочки толстой кишки; в крови возможна эозинофилия.

Острая форма балантидиаза протекает обычно с выраженными явлениями общей интоксикации и симптомами колита или энтероколита, в зависимости от степени выраженности которых различают легкую, средней тяжести и тяжелую формы болезни.

Как правило, заболевание начинается остро, с повышения температуры тела до высоких цифр. Лихорадочная кривая часто имеет неправильный характер. Больных беспокоит снижение аппетита, головная боль, прогрессирующая общая слабость. Появляются признаки поражения ЖКТ: тошнота, многократная рвота, сильная боль в животе, метеоризм, диарея. При вовлечении в процесс прямой кишки возможны тенезмы. Стул обильный, жидкий, с гнилостным запахом, часто с примесью крови и гноя. Частота актов дефекаций колеблется от 3–5 раз в сутки при легких формах балантидиаза до 15–20 раз — при тяжелых. При этом больные быстро худеют, уже через неделю могут появиться признаки кахексии.

Хроническая форма балантидиаза подразделяется на рецидивирующую и непрерывную формы. Хроническая рецидивирующая форма болезни протекает в среднем 5–10 лет с чередованием периодов обострения (до 1–4 нед.) и периода ремиссии (до 3–6 мес.). Признаки обшей интоксикации выражены меньше, чем при острой форме балантидиаза, при этом желудочно-кишечные расстройства часто превалируют.

Хроническая непрерывная форма балантидиаза характеризуется монотонным течением с умеренно выраженными интоксикационными и кишечными проявлениями на протяжении многих лет. В отсутствие этиотропного лечения может приводить к кахексии.

Диагностика. Диагноз основывается на данных эпидемиологического анамнеза, анализе клинической картины заболевания, инструментальных и лабораторных методах исследования.

При ректоромано-, фиброколоноскопии выявляют язвенные дефекты слизистой оболочки толстой кишки.

В крови может наблюдаться гипохромная анемия, умеренный лейкоцитоз, эозинофилия, повышение СОЭ, снижение общего количества белка и альбуминов.

Паразитологический метод: обнаружение вегетативных форм в мазках свежего кала или материала, взятого из-под края язвы при проведении эндоскопических методов исследования. Выявление только цистных форм в фекалиях подтверждает лишь наличие инвазии.

Лечение. При клинически выраженных формах инвазии предпочтительнее назначать тетрациклин. Курс лечения 10 дней. Взрослым дают по 0,5 г 4 раза в сутки, детям (с 7 лет) — по 10 мг/кг 4 раза в сутки, максимальная суточная доза у детей 2 г. Хорошие результаты терапии удается получить при использовании мономицина внутрь по 0,6–1,5 г/cут двумя циклами по 5 дней с интервалом между ними 5 дней.

Можно провести курс лечения ампициллином (взрослым — 2 г в сутки в течение 5–7 дней), паромомицином или метронидазолом (дозировки этих препаратов такие же, как и при амебиазе). Бессимптомные инвазии нередко заканчиваются спонтанным выздоровлением, но в ряде случаев проводится лечение метронидазолом или йодохинолом (дозировки препаратов те же, что и при лечении больных амебиазом).

Профилактика. Выявление, изоляция и лечение больных и носителей до стойкого исчезновения возбудителей из испражнений. Соблюдение правил личной гигиены, кипячение питьевой воды, соблюдение санитарно-гигиенических норм при строительстве и эксплуатации свинарников и клозетов, предотвращение загрязнения окружающей среды необезвреженными испражнениями свиней и людей. Санитарно-просветительная работа. Специфической химиопрофилактики нет.

Лямблиоз

Определение. Лямблиоз — широко распространенное заболевание человека, вызываемое представителем семейства Protozoe Giardia lamblia. Лямблии считаются причиной более 20 % острых кишечных заболеваний.

Этиология. Возбудитель — Lamblia intestinalis, относится к типу Sarcostigophora, подтипу Mastigophora, классу Zoomastigophora, отряду Diplomonadida.

Лямблии существуют в виде вегетативной и цистной форм. Вегетативная форма — крупная подвижная грушевидная клетка с двумя симметрично расположенными ядрами, заостряющаяся к заднему концу. Ядра смещены к вентральному концу клетки, между ними симметрично расположены четыре пары жгутиков, благодаря которым осуществляется движение лямблий. Тело лямблий сплющено в дорсовентральном направлении. Спинная сторона выпуклая, брюшная — плоская. В ее передней части имеется присасывательный диск, с помощью которого лямблии плотно прикрепляются к эпителиальным клеткам. Длина вегетативной формы составляет 12–15 мкм, ширина — 8–10 мкм. Вегетативные формы паразитируют в тонком кишечнике.

Цисты лямблий имеют овальную форму, их длина 12–14 мкм, ширина 6–10 мкм. Передний конец цисты несколько ýже заднего, в нем располагаются ядра (2–4 в зависимости от зрелости цист).

Вегетативные формы неустойчивы во внешней среде, быстро погибают под действием физико-химических факторов. Цисты более устойчивы и во внешней среде могут оставаться жизнеспособными в течение длительного времени.

Эпидемиология. Механизм передачи лямблиоза — фекально-оральный, реализующийся контактно-бытовым (факторы передачи — ковры, игрушки и др.), пищевым (употребление термически необработанных продуктов), водным (через воду открытых водоемов, водопроводную воду) путями. Описаны случаи заражения мужчин, имеющих секс с мужчинами, путем анально-оральных половых контактов.

Патогенез. Патогенез остается недостаточно ясным, не установлено, почему клинические проявления возникают не у всех зараженных лиц. Цисты, попадая в пищеварительный тракт, эксцистируются. Вегетативные формы обитают в верхних отделах тонкого кишечника. С помощью присасывательных дисков они прикрепляются к эпителиальным клеткам кишечной стенки, при этом в большинстве случаев морфологические изменения в тонкой кишке отсутствуют. Будучи прикрепленными к кишечной стенке, вегетативные форма интенсивно размножаются и питаются продуктами пристеночного пищеварения. Достигнув большого количества, паразиты механически блокируют пристеночное пищеварение и всасывание питательных веществ, в первую очередь жиров и жирорастворимых витаминов, D-ксилозы и цианокобаламина. Развивается дисбиоз кишечника, может встречаться повышенное размножение аэробных бактерий и дрожжеподобных грибов, что обусловлено усилением бродильных процессов в кишечнике в связи с нарушением активности ферментов, гидролизующих углеводы. Механизм развития диареи при лямблиозе до конца неизвестен. Полагают, что усиление перистальтики обусловлено раздражением рецепторов кишечной стенки.

Клиника. Инвазия G. lamblia слизистой оболочки тонкого кишечника может давать различную клиническую картину — от бессимптомного течения до уртикарных проявлений и диарейного синдрома, особенно тяжело протекающего при выраженной иммуносупрессии. Инфицирование лямблиями может спонтанно исчезнуть через 6 нед., а может персистировать годами. При этом экскреция цист происходит с 10–20-дневными паузами. Показано, что клинические симптомы, формы и время развития лямблиоза могут зависеть от ряда факторов, включающих наследственные различия чувствительности организмов к инвазии этим паразитом, кратность инвазии, иммунный статус в начале инвазии, наличие других заболеваний и инфекций, а также возраст. Установлено, что дети более подвержены инвазии лямблиями и заболевание у них протекает с более выраженными клиническими признаками. Для детей особенно характерен синдром мальабсорбции, вызывающий серьезные нарушения функционирования слизистой оболочки тонкой кишки, а именно ее проницаемости для жиров, углеводов, сахаров и витаминов. Документально доказано, что мальабсорбция является причиной резкой потери массы тела и развития дистрофии у детей.

Наряду с кишечными проявлениями при лямблиозе наблюдаются такие клинические проявления, как макулопапулезная и уртикарная сыпь, афтозные изъязвления слизистой оболочки полости рта, а также артриты различной этиологии.

Диагностика. Хотя лямблиоз известен уже на протяжении длительного времени, существуют серьезные проблемы в его диагностике. Традиционно она проводится по обнаружению цист или трофозоитов в образцах фекалий либо дуоденальном содержимом. Эффективность данных методов составляет около 50 % из-за характерной прерывистости в цистовыделении, связанной с особенностями размножения трофозоитов лямблий. Сложность представляет также идентификация атипичных цист.

Лечение. Применение мепакрина или метронидазола позволяет добиться выздоровления у 90 % больных.

Мепакрин (акрихин) назначают в течение 5 дней: взрослым по 0,1 г 3 раза в сутки, детям по 2 мг/кг 3 раза в сутки, максимальная суточная доза 300 мг. У ряда больных в процессе лечения данным препаратом могут развиваться головокружение, диспептические расстройства, гемолитическая желтуха, психозы.

Метронидазол назначают в течение 5–8 дней (взрослым по 0,4 г 3 раза в сутки, детям по 5 мг/кг 3 раза в сутки). В некоторых случаях требуются повторные курсы лечения, однако у этих больных наблюдаются, по-видимому, не рецидивы заболевания, а реинвазии от больных членов семьи.

Препаратом резерва у детей является фуразолидон, который назначается в суточной дозе 6 мг/кг в течение 10 дней.

При бессимптомных инвазиях лямблиями терапевтические мероприятия необходимы с целью предупреждения дальнейшего распространения инвазий в семье.

Профилактика. Выявление, изоляция и лечение больных и носителей до стойкого исчезновения возбудителей из испражнений. Соблюдение правил личной гигиены, кипячение питьевой воды, предотвращение загрязнения окружающей среды испражнениями. Поддержание санитарно-гигиенического режима на объектах питания и водоснабжения, в детских учреждениях. Плановые бактериологические обследования работников системы водоснабжения, питания, торговли, детских учреждений на кишечные простейшие. Бактериологическое обследование на кишечные простейшие детей при оформлении в детский сад, интернат. Уничтожение механических переносчиков — мух, тараканов. Санитарно-просветительная работа. Специфической химиопрофилактики нет.

Малярия

Этиология. Заболевания у человека вызывают четыре вида малярийных плазмодиев: Plasmodium falciparum — возбудитель тропической малярии, Plasmodium vivax — возбудитель трехдневной малярии типа вивакс, Plasmodium ovale — возбудитель трехдневной малярии типа овале, Plasmodium malariae — возбудитель четырехдневной малярии.

Эпидемиология. Малярия — заболевание, которое широко распространено в тропических и субтропических зонах по всему земному шару. Кроме того, некоторые разновидности малярии (в частности, вивакс) способны формировать устойчивые местные очаги в умеренных широтах. Наиболее широкий ареал распространения у трехдневной малярии вивакс: Юго-Восточная Азия, Индокитай, страны Центральной Азии, районы африканского континента к северу и западу от пустыни Сахара (населенные преимущественно арабами и выходцами из Европы), обширные зоны умеренных широт, преимущественно Азии, а также тропические и субтропические зоны Южной Америки. Тропическая (фальципарум) малярия распространена преимущественно в тропических зонах Африки, населенных негроидами (так называемый Черный континент), а также, в меньшей степени, в тропических зонах Азии (Юго-Восточная Азия: Индия, Индокитай), реже — в тропических зонах Южной Америки (где она уступает по распространенности малярии вивакс).

Трехдневная малярия овале распространена на ограниченных территориях Западной Африки, спорадические случаи также регистрируются в Индонезии, Индокитае и на Филиппинах. Ограниченность ареала P. ovale обусловлена значительной теплолюбивостью этого возбудителя (минимальная температура, при которой завершается спорогония, — 25 °С в течение 15–16 сут), а также низкой и непостоянной продукцией гаметоцитов у инфицированных лиц. Четырехдневная малярия относительно редко регистрируется в странах Средней Азии и средиземноморского региона, единичные случаи отмечались в странах Кавказа и Закавказья, в Поволжье; ареал ее распространения разорван и не имеет топологического единства. Следует отметить, что, несмотря на относительно ограниченный регион распространения тропической малярии, P. falciparum является причинным агентом не менее 50 % всех случаев малярии по всему земному шару и обусловливает 98 % всех летальных исходов, связанных с малярией.

По данным ВОЗ, в странах Африки малярией ежегодно заражается около 500 млн человек, 1,5–2,7 млн из которых погибает, причем почти 90 % смертей приходится на детей до 5 лет.

Патогенез. В основе клинических проявлений малярии лежит эритроцитарная шизогония. В конце цикла эритроцитарной шизогонии происходит лизис пораженных эритроцитов с выходом в кровь продуктов жизнедеятельности малярийного паразита, а также продуктов распада эритроцитарных структур.

После перенесенной малярии остается специфический иммунитет. Согласно современным представлениям, это преимущественно гуморальный иммунитет. Как показывает практика, в большинстве случаев этот иммунитет нестойкий и всегда нестерильный, т. е. для поддержания титров паразитоцидных антител на достаточно высоком уровне требуется постоянный контакт паразита с организмом (так называемая премуниция). При частых повторных реинфекциях (что имеет место в регионах, гиперэндемичных по малярии) титры специфических антител могут быть очень высокими; при этом, хотя инфицирование и происходит, паразитемия остается на очень низком уровне, как правило не превышающем пирогенный порог, и заболевание либо клинически не манифестируется, либо протекает нетяжело.

Практически у 100 % детей тропических и субтропических стран уже к 3 годам жизни в крови обнаруживаются протективные титры противомалярийных антител. Именно благодаря постоянным реинфекциям и наличию нестерильного, но напряженного иммунитета жители стран, гиперэндемичных по малярии, как правило, переносят клинически манифестную малярию однократно, в раннем детстве, и, если заболевание не приводит к смерти, в дальнейшем клинически манифестной малярией не болеют. В отсутствие постоянных реинфекций напряженность иммунитета постепенно снижается, титры антител уменьшаются и через некоторое время (обычно — несколько лет) противомалярийный иммунитет исчезает совсем. Показано, что до 75 % африканских и индийских студентов, длительное время обучавшихся в российских либо европейских учебных заведениях, по возвращении на родину переносят малярию (тропическую либо вивакс) в тяжелой форме. Европейцы, не болевшие малярией и не имеющие к ней иммунитета, в гиперэндемичных зонах заболевают почти всегда, и заболевание (особенно тропическая малярия) протекает у них тяжело и иногда фатально.

Новорожденные, родившиеся в гиперэндемичных регионах от матерей, переболевших малярией, приобретают пассивный противомалярийный иммунитет за счет трансплацентарной передачи материнских IgG. Этот иммунитет надежно защищает их от малярии в течение первого месяца жизни; в возрасте 1–3 мес. у отдельных детей регистрируется малярия, но частота ее невелика; с 6 мес. и далее частота заболевания детей такая же, как и в целом в популяции. У новорожденных кроме материнских IgG в крови выявляются также противомалярийные IgM-антитела, которые, как известно, через плаценту не проходят, что свидетельствует о том, что при реинфекциях активируется собственная иммунная система новорожденных.

Клиника. Инкубационный период трехдневной малярии вивакс составляет 10–21 день, трехдневной малярии овале — 11–16 дней, тропической малярии — 8–16 дней, четырехдневной малярии — 21–40 дней.

Клинические проявления различных видов малярии (кроме тропической) отличаются значительным сходством. Следует различать клинику малярии у лиц с иммунной защитой и без нее. При первичном инфицировании по истечении срока инкубации появляются признаки продрома: температура тела повышается до различных цифр (от фебрильной до гиперпиретической); больных беспокоят неспецифические проявления общеинтоксикационного синдрома различной выраженности (озноб, жар, слабость, головная боль на высоте лихорадки, снижение аппетита, тошнота, ломота в пояснице, боль в костях, мышцах, ломота в суставах на высоте лихорадки и др.). Температурная кривая с начала заболевания имеет неправильный вид (инициальная лихорадка), что связано с наличием в крови нескольких генераций малярийных плазмодиев, покидающих эритроциты не одновременно. Продолжительность инициальной лихорадки, согласно общепринятым представлениям, при всех видах малярии, кроме тропической, относительно невелика и составляет в среднем 2–3 дня, после чего температурная кривая принимает вид типичных лихорадочных пароксизмов. Тем не менее наблюдения за военнослужащими с установленным диагнозом трехдневной малярии вивакс показали, что инициальная лихорадка может продолжаться вплоть до 10–14 сут с момента проявления клиники заболевания, что, вероятно, связано с массивностью паразитемии и индивидуальной реактивностью организма.

По мере нарастания противопаразитарного иммунитета из крови элиминируются второстепенные генерации паразитов, и к концу периода инициальной лихорадки в организме остается одна основная генерация плазмодиев, которая покидает эритроциты и инфицирует другие эритроциты синхронно. С этого времени клиническая картина заболевания приобретает вид типичных малярийных пароксизмов с характерными фазами озноба, жара и пота. Эти фазы соответствуют: озноб — нарастанию лихорадки, жар — стабилизации температуры тела на повышенных цифрах, пот — снижению температуры тела до нормальных или субнормальных показателей.

В фазу озноба больных беспокоит выраженный озноб, общая слабость, ломота в мышцах, костях, суставах, пояснице; наблюдается выраженная пиломоторная кожная реакция, определяется бледность кожных покровов. Нарастает тахикардия, тахипноэ. Температура тела быстро повышается до 38–40 °С.

В фазе жара озноб прекращается. Больные ощущают выраженный прилив тепла к кожным покровам, чувство жара. Отмечается гиперемия кожных покровов. Тахикардия нарастает, АД снижается. Больных беспокоит головная боль, жажда, тошнота.

В следующую фазу температура тела снижается и достигает нормальных (или субнормальных) величин. При этом отмечается обильное потоотделение (отсюда название фазы), выраженная общая слабость (нередко именно в эту фазу пароксизма общая слабость достигает наибольшей выраженности), тахикардия со снижением наполнения и напряжения пульса, более или менее выраженная артериальная гипотензия. После прекращения малярийного пароксизма обессиленные больные обычно засыпают.

Продолжительность фазы озноба обычно 20 мин — 1 ч, жара — 2–4 ч, пота — 3–4 ч, общая продолжительность малярийного пароксизма — 5–8 ч. При трехдневной малярии пароксизмы повторяются через 40–43 ч (одни полные сутки апирексии), при четырехдневной малярийный пароксизм продолжается дольше (около 13 ч); соответственно пароксизмы повторяются через 59–60 ч (двое полных суток апирексии). Установившиеся малярийные пароксизмы обычно повторяются в одно и то же время суток, вплоть до того, что больные сами ожидают наступления пароксизма в определенное время и готовятся к нему. В межприступный период самочувствие больных поначалу остается практически удовлетворительным, они нередко способны выполнять обычную работу; заболевание ничем себя не проявляет. В дальнейшем, по мере нарастания гемолитической анемии, отмечается бледность кожных покровов, а нередко — их сероватый оттенок (за счет прокрашивания гемомеланином) и незначительная/умеренная желтушность (за счет отложения непрямой фракции билирубина); больных постоянно беспокоит более или менее (в соответствии со степенью анемии) выраженная общая слабость, повышенная утомляемость, головокружение; выявляются и другие признаки астенизации. При наличии желтушности кожных покровов отмечается также желтушность склер и слизистых оболочек.

В разгаре лихорадочного пароксизма у больных малярией нередко отмечается боль в животе (чаще приступообразная, по всему животу или в околопупочной области; связана она, вероятно, с микротромбозом капилляров внутренних органов, прежде всего кишечника, поэтому чаще бывают при тропической малярии), вздутие живота и послабление стула энтеритного характера. Данная симптоматика чаще встречается при тяжелой малярии, ввиду этого почти не наблюдается у больных малярией вивакс и довольно часта у лиц без иммунной защиты, инфицированных P. falciparum.

С конца первой недели клинических проявлений малярии у большинства больных можно выявить гепатоспленомегалию; в дальнейшем при прогрессировании заболевания выраженность ее нарастает. Селезенка обычно увеличивается в большей степени, чем печень, и иногда достигает значительных размеров (см. Патогенез).

При естественном течении болезни лихорадочные пароксизмы продолжаются около 3–4 нед. (10–14 пароксизмов) независимо от формы болезни. Затем наступает клиническое выздоровление (так называемый первичный латент). После 6–8 нед. от начала заболевания могут возникать ранние рецидивы. Иногда клиническое выздоровление действительно совпадает с элиминацией паразита из организма (чаще — при тропической малярии, реже — при четырехдневной, практически никогда — при трехдневной вивакс и овале).

У лиц с иммунной защитой малярия протекает несколько иначе. Продром у них не выражен, инициальной лихорадки не бывает, температурная кривая сразу принимает вид типичных пароксизмов, поскольку существующий противомалярийный иммунитет сразу вытесняет из крови второстепенные генерации возбудителя. Повторное заболевание протекает нетяжело (и всегда легче, чем первичная атака), а при значительной напряженности иммунитета — стерто и даже субклинически. У лиц, неоднократно подвергавшихся инфицированию, клиническая картина нередко не принимает вида типичных пароксизмов, повышение температуры тела однократно и кратковременно (продолжительность лихорадочного периода 1–2 дня). У таких лиц печень и селезенка обычно стабильно увеличены и в период между заболеваниями; повторное инфицирование не приводит к существенному изменению их размеров. Клинически манифестная анемия практически никогда не развивается. Приблизительно так же протекают ранние и поздние рецидивы малярии. В таких случаях клиническая диагностика малярии нередко представляет значительные трудности, а часто — невозможна, поэтому опираться следует прежде всего на анамнез заболевания.

Особняком стоит тропическая малярия. У лиц без иммунной защиты она практически всегда протекает тяжело и дает высокую летальность. Течение же тропической малярии у лиц с иммунитетом такое же, как и при других разновидностей малярии. При первичном инфицировании P. falciparum характерна массивная, очень высокая паразитемия с персистенцией в крови большого количества равноправных генераций возбудителей, покидающих эритроциты не одновременно. Напряженный иммунитет при тропической малярии нередко не формируется, поэтому селекции генераций плазмодиев не происходит и лихорадка при тропической малярии у ранее не болевших лиц всегда имеет нетипичный вид, напоминающий таковой при септических состояниях или тифопаратифозных заболеваниях, а типичные пароксизмы нередко не формируются вовсе.

Продолжительность лихорадки при тропической малярии различна и чаще определяется продолжительностью жизни больного; в случае, если больной не умер на высоте паразитемии, она продолжается 3–14 сут, а в дальнейшем приобретает типичный перемежающийся характер. На фоне высокой неправильной лихорадки у больных тропической малярией наблюдается яркая симптоматика тяжелой интоксикации: выраженная общая слабость, интенсивная головная боль, анорексия, тошнота и рвота на высоте лихорадки, ломота в костях, мышцах и суставах, боль в пояснице, нередко — различные степени нарушения сознания (обнубиляция, ступор, сопор, бред), обморочное состояние. На губах и крыльях носа нередко высыпает герпетическая сыпь. Кроме того, часто отмечается приступообразная боль и вздутие живота, послабление стула (нередко каловые массы содержат примесь крови). Поскольку температура тела при тропической малярии не снижается до нормальных цифр, обильное потоотделение нехарактерно.

С первых дней заболевания увеличивается печень и селезенка. К концу первой недели заболевания селезенка может достигать значительной величины, нередко бывает болезненна. В легких могут выслушиваться рассеянные сухие хрипы как проявление специфического бронхита. У многих больных (до 25 %) наблюдаются признаки более или менее выраженного токсического нефрозонефрита (умеренно выраженная протеинурия, лейкоцитурия, микрогематурия, цилиндрурия за счет гиалиновых цилиндров). Признаки анемии отмечаются с первых дней заболевания: характерно бледно-серо-желтушное окрашивание кожных покровов, желтушность склер, в крови быстро снижается содержание эритроцитов и гемоглобина, нарастает уровень непрямого билирубина. Анемия носит нормоцитарный характер. Нередко развивается ДВС-синдром с множественным микротромбозом капилляров внутренних органов, вторичной коагулопатией потребления и проявлением геморрагического синдрома в виде множественных кровоизлияний в ткани внутренних органов, кожу, слизистые оболочки, а также кровотечений из мест инъекций.

При тяжелой тропической малярии в периферической крови можно обнаружить промежуточные эритроцитарные формы возбудителя, что является прогностически неблагоприятным признаком.

Тропическая малярия может осложняться развитием злокачественных форм малярии— коматозной (церебральная форма) и алгидной (ИТШ малярийной этиологии). Другие разновидности малярии практически никогда не осложняются злокачественными формами. Соответственно летальность от злокачественных форм малярии определяет подавляющее большинство смертельных исходов от малярии вообще и тропической малярии в частности. Как правило, злокачественные формы осложняют течение тяжелой тропической малярии на 1–2-е сутки заболевания.

Церебральная (коматозная) форма развивается при наличии множественных кровоизлияний в ткань мозга и мозговые оболочки. При этом на фоне других симптомов тяжелой малярии выявляется интенсивная головная боль, выраженная тошнота, повторная или многократная рвота. У больных выражены менингеальные знаки: ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптомы Брудзинского. Как правило, имеют место более или менее выраженные нарушения сознания (возбуждение, суетливость), в дальнейшем сменяемые оглушением (ступором) и сомноленцией (сопором). Больные принимают позу децеребрационной ригидности (лежа на боку, голова запрокинута назад, руки приведены к груди). Нередки судороги, от изолированных сокращений отдельных групп мышц до генерализованных клонико-тонических эпилептиформных припадков. В дальнейшем сознание утрачивается, нарастают явления нарушения сердечной деятельности (брадикардия, аритмии, гипотензия) и дыхания (развиваются патологические типы периодического дыхания), исчезают нормальные рефлексы, появляются патологические; в финале наступает арефлексия. Больные умирают на фоне нарастающей сердечной и дыхательной недостаточности вследствие поражения мозговых центров регуляции дыхания и кровообращения.

Алгидная форма характеризуется всеми признаками ИТШ (не зависят от этиологии процесса), которые накладываются на клинические проявлениятяжелой малярии. У больных отмечается выраженная общая слабость, прострация. Кожные покровы холодные, бледные, покрыты липким потом. Нередко наблюдается акроцианоз. Пульс на периферических артериях не определяется или слабый, нитевидный. Выявляется положительный симптом белого пятна. Температура тела, измеряемая в подмышечных впадинах, снижается до нормальных или субнормальных цифр, отсюда и название формы (algos — холодный). В то же время температура, измеренная ректально, остается повышенной (происходит централизация кровообращения с запустеванием подкожных капилляров и, соответственно, уменьшением теплоотдачи с поверхности тела). Отмечается прогрессирующее снижение оксигенации крови на фоне относительно умеренных физикальных изменений в легких (ослабление дыхания, рассеянные сухие и влажные хрипы) вследствие артериоловенулярного шунтирования крови в легких — так называемое шоковое легкое, или респираторный дистресс-синдром. Также закономерно развивается олигурия, а впоследствии — анурия (ухудшение кровоснабжения почечной ткани, снижение перфузионного давления). Пульс учащается, его наполнение и напряжение снижаются, системное АД падает, индекс Альговера («шоковый индекс») становится больше единицы. В дальнейшем наступает потеря сознания и смерть на фоне нарастающей ПОН.

В крови — нормоцитарная анемия различной степени в зависимости от массивности паразитемии, полихроматофилия, ретикулоцитоз (до 47 %), а также лейкоцитоз (обычно — умеренный, при тяжелой малярии может быть высоким) и повышение СОЭ (степень ускорения прямо пропорциональна тяжести и давности процесса). При нетяжелой и среднетяжелой малярии изменения в крови могут быть невыраженными. При наличии синдрома гиперспленизма — панцитопения. Иногда при массивной паразитемии в крови выявляются увеличенные деформированные эритроциты, содержащие плазмодии в различных фазах развития (при четырехдневной малярии увеличения и деформации эритроцитов не происходит).

В моче — явления инфекционно-токсической нефропатии: умеренно выраженная или незначительная протеинурия, умеренная лейкоцитурия, микрогематурия, цилиндрурия (преимущественно за счет гиалиновых цилиндров). При четырехдневной малярии иногда — нефротический синдром с высокой протеинурией, гипоальбуминемией и развитием отеков.

В биохимическом анализе крови — гипербилирубинемия за счет непрямой фракции. Выраженность гипербилирубинемии прямо пропорциональна интенсивности гемолиза; при нетяжелой и среднетяжелой малярии уровень билирубина чаще нормальный. При выраженном увеличении печени нередко повышается уровень АЛТ; при тяжелом течении процесса закономерно увеличивается уровень мочевины, креатинина и глюкозы.

Диагностика. Основной метод лабораторного подтверждения диагноза — микроскопия толстой капли крови, окрашенной по Романовскому—Гимзе. Кровь для приготовления толстой капли следует забирать на высоте малярийного пароксизма (ввиду того, что наиболее высокая паразитемия наблюдается именно в это время), желательно до начала специфической терапии. При микроскопии выявляются эритроциты, содержащие малярийные плазмодии на разных этапах развития. Паразита можно идентифицировать по индивидуальным морфологическим особенностям плазмодиев, форме и размеру пораженных эритроцитов, наличию псевдоподий на их поверхности, а также характеру зернистости в цитоплазме эритроцитов. При обоснованных (типичная клиническая картина, характерный анамнез) подозрениях на малярию, но отрицательных результатах микроскопии толстой капли следует настойчиво проводить поиск возбудителя, вновь и вновь забирая кровь на высоте каждого очередного лихорадочного пароксизма; при этом следует в приготовленном препарате просматривать не менее 1000 полей зрения микроскопа. В том случае, если состояние больного действительно обусловлено малярийной инвазией, возбудитель рано или поздно будет обнаружен. При подозрении на тропическую малярию и отсутствии типичных пароксизмов мазки нужно брать через каждые 6 ч.

Можно определять в крови наличие специфических противомалярийных антител в различных серологических реакциях (обычно — РПГА или ИФА). Можно также определять нарастание титра указанных антител в динамике заболевания. Значимые титры противомалярийных антител появляются в крови с конца 1-й недели заболевания, высокие — с конца 2-й недели. Метод является вспомогательным, используется редко и более пригоден для ретроспективной диагностики.

Лечение. Несмотря на проблемы, связанные с лекарственной устойчивостью, малярия при условии ранней диагностики и адекватной этиотропной терапии остается вполне излечимой болезнью. Успех же лечения малярии в значительной степени определяется своевременностью и правильностью выбора препарата.

Препараты для этиотропной терапии малярии делятся на 4 группы.

1. Гематошизотропные средства — сернокислый хинин, хлорохин, прогуанил, пириметамин, мефлохин, хлоридин, сульфаниламидные и тетрациклиновые препараты. Препараты из этой группы действуют только на эритроцитарные формы возбудителя, подавляя эритроцитарную шизогонию.

2. Гистошизотропные средства — примахин, хиноцид. Эти препараты эффективны в отношении тканевых форм паразита, подавляя тканевую (преэритроцитарную) шизогонию.

3. Гамонтоцидные (гамотропные) препараты — примахин, хиноцид, пириметамин, прогуанил. Эти препараты уничтожают в крови половые клетки возбудителя — гаметоциты (гамонты);

4. Споронтоцидные средства — пириметамин, прогуанил. Эти препараты воздействуют на инокулированные комаром спорозоиты, предотвращая их попадание в печень.

Ряд препаратов относится только к какой-либо одной из перечисленных групп, некоторые — к нескольким группам одновременно, из них наиболее выделяются широким спектром противопаразитарной активности примахин и пириметамин. Пириметамин в странах Юго-Восточной Азии известен под названием фансидар.

Существуют особенности применения препаратов каждой группы. Так, гематошизотропные средства, подавляя эритроцитарную шизогонию, купируют клинические проявления заболевания и приводят к клиническому выздоровлению от малярии. В то же время препараты из этой группы не дают профилактического эффекта (не действуют на спорозоиты) и не предотвращают наступление истинных поздних рецидивов (поскольку не действуют на тканевые формы паразита — брадиспорозоиты). Наступление поздних рецидивов способны предотвратить гистошизотропные препараты, но они не купируют клинические проявления уже развившегося заболевания/рецидива, поскольку не влияют на эритроцитарные формы возбудителя. Споронтоцидные средства можно назначать для профилактики малярии (предотвращают инфицирование, инактивируя инокулированные спорозоиты), но нельзя для лечения малярии либо профилактики рецидивов. Гамонтоцидные препараты вообще не имеют прямого отношения к лечению малярии. Не предотвращают они и инфицирования. Но, воздействуя на циркулирующие гаметоциты, препараты этой группы предупреждают инфицирование комаров при кровососании, что способствует ограничению распространения малярии, соответственно их назначение, является профилактическим мероприятием в полном смысле этого слова. Особенно актуально применение гамонтоцидных препаратов при тропической малярии, для которой характерна длительная (до нескольких месяцев) циркуляция жизнеспособных гаметоцитов в крови, ввиду чего даже выздоровевший от тропической малярии человек в течение длительного срока все же остается источником инфекции для комаров.

Дата добавления: 2015-12-07