Бактериальный вагиноз

Определение. Бактериальный вагиноз (БВ) — самостоятельное заболевание, клинически характеризуется появлением неприятно пахнущих выделений из влагалища при отсутствии в них патогенных микроорганизмов (Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorrhoeae) и выраженных признаков воспаления слизистой оболочки (определение по предложению научной группы King Holmes, международная конференция по проблеме Vaginella; Стокгольм, 1984).

Этиология. С микроэкологических позиций БВ рассматривается как инфекционный невоспалительный синдром, характеризующийся чрезмерно высоким уровнем облигатно-анаэробных бактерий и резким снижением содержания лактобацилл или их отсутствием в отделяемом из влагалища. При БВ общее количество бактерий увеличивается на 3–4 порядка, достигая 10–11 log КОЕ/мл вагинального отделяемого. При этом резко снижено количество лактобацилл (менее 30 % общего количества) или они отсутствуют, а доминируют условно-патогенные микроорганизмы, в первую очередь облигатно-анаэробные виды. К так называемым БВ-ассоциированным микроорганизмам относят облигатно-аэробные бактерии рода Prevotella (Bacteroides), Mobiluncus spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp., а также микроаэрофилы Gardnerella vaginalis и Mycoplasma hominis.

У здоровых женщин репродуктивного возраста общее количество микроорганизмов в вагинальном отделяемом составляет 6–8,5 log КОЕ/мл (или на 1 г) и состоит из разнообразных видов, число которых может достигать 40 и более. Доминирующими бактериями влагалищной среды являются Lactobacillus spp. (95–98 %) — большая группа бактерий, в основном микроаэрофилов. Значительно меньшую долю составляют облигатно-анаэробные виды лактобацилл. Несмотря на разнообразие видового состава лактобацилл, выделяемых из влагалища здоровых женщин (более 10 видов), не удается определить ни одного вида, который присутствовал бы у всех женщин. Чаще всего выделяются следующие виды лактобацилл: L. acidophilus, L. brevis, L. jensenii, L. casei, L. leishmanii, L. plantarum.

Эстрогензависимая способность лактобацилл к адгезии на эпителиальных клетках влагалища, продукция перекиси водорода и антибиотикоподобных веществ, способность при ферментативном расщеплении гликогена образовывать молочную кислоту, снижающую уровень рН до 4,0–4,5, обеспечивают наиболее благоприятные условия для жизнедеятельности лактобацилл и препятствуют размножению ацидофобных бактерий. При этом отмечаются низкий редокс-потенциал тканей, высокая концентрация короткоцепочечных жирных кислот, низкая концентрация кислорода, что создает условия для относительного анаэробиоза и ограничивает рост сопутствующих лактобациллам многочисленных видов условно-патогенных микроорганизмов, количество которых обычно на 2–5 порядков ниже, чем доминирующая группа лактобацилл.

Среди транзиторных микроорганизмов влагалища чаще других удается выделить коагулазаотрицательные стафилококки, в первую очередь Staphylococcus epidermidis. Кроме того, Corynebacterium spp., Bacteroides — Prevotella spp., Mycoplasma hominis, которые обычно присутствуют в умеренном количестве (до 4 log КОЕ/мл). Столь же часто, но в меньшем количестве встречаются Micrococcus spp., Propionibacterium spp., Veilonella spp., Eubacterium spp.

Сравнительно редко (менее чем у 10 % обследованных) обнаруживают Clostridium spp., Bifidobacterium spp., Actinomyces spp., Fusobacterium spp., Ureaplasma urealyticum, Staphylococcus aureus, Neisseria spp., E. coli и другие колиформные бактерии, Mycoplasma fermentans, Gardnerella vaginalis, Candida spp.

Таким образом, при БВ на фоне резкого подавления резидентной лактофлоры возникает симбиоз ряда условно-патогенных микроорганизмов, количество которых превышает в десятки и сотни тысяч раз их долевое участие в составе нормального микроценоза влагалища.

Клиника. БВ клинически характеризуется длительными и обильными выделениями серовато-белого цвета из влагалища, часто с резким неприятным (рыбным) запахом, который возникает в результате распада аминов, вырабатываемых анаэробными бактериями. У большинства пациенток наблюдаются диспареуния и дизурические расстройства, 25–30 % пациенток предъявляют жалобы на жжение и зуд в области вульвы и боль во влагалище. Эти симптомы могут быть разной степени выраженности и продолжаться годами. Примерно у 50 % пациенток с БВ какие-либо жалобы отсутствуют.

БВ — заболевание, которое само по себе не представляет прямой угрозы здоровью женщины. Однако при БВ в нижних отделах полового тракта накапливаются и постоянно сохраняются в чрезвычайно высоких концентрациях условно-патогенные микроорганизмы, которые являются основными возбудителями гнойно-воспалительных заболеваний органов малого таза. Такие бактерии, как Prevotella spp., Bacteroides spp., некоторые виды Porphyromonas и Peptostreptococcus — самые частые возбудители хориоамнионита, интраамниальной инфекции, послеродового эндометрита, сальпингоофорита, послеабортных и послеоперационных воспалительных осложнений. Отмечена связь БВ с неблагоприятным исходом беременности. Риск преждевременных родов и преждевременного излития околоплодных вод у женщин с БВ возрастает в 2,6–3,8 раз. Послеродовые гнойно-воспалительные осложнения у родильниц с БВ возникают в 3,5–5,8 раз чаще.

На фоне БВ резко увеличивается риск заражения венерическими заболеваниями (в т. ч. ВИЧ-инфекцией), а также происходит активация латентной вирусной инфекции, что приобретает особое значение во время беременности. Это объясняется низким редокс-потенциалом и гипоксией тканей при БВ и высокими показателями рН вагинального содержимого.

Особое место занимают осложнения, связанные с общностью многих антигенов условно-патогенных микроорганизмов с тканевыми антигенами организма-хозяина. В частности, условно-патогенные микроорганизмы вырабатывают фосфолипазы, аналогичные фосфолипазам амнионального эпителия, которые являются биохимическими триггерами родовой деятельности. Поэтому при восходящем инфицировании плода, когда бактерии проникают из влагалища в околоплодные воды (часто через неповрежденные плодные оболочки) и размножаются в них (развитие синдрома инфекции околоплодных вод), в большом количестве накапливаются микробные фосфолипазы, которые запускают синтез простагландинов F_2a и E₂ из тканевых фосфолипидов амнионального эпителия. Это приводит к развитию родовой деятельности при любом сроке беременности. Одновременно происходит внутриутробное заражение плода при аспирации и заглатывании им инфицированных околоплодных вод. Бактериальные фосфолипазы разрушают также сурфактант легочной ткани плода, и ребенок рождается с клиническими проявлениями респираторного дистресс-синдрома, генез которого связан не с гипоксией, а отражает патогенетические этапы дисбиоза гениталий.

У мужчин гарднереллезный уретрит чаще регистрируется после перенесенных ранее воспалительных процессов в уретре, возможно развитие куперита, простатита, эпидидимита.

Диагностика. Лабораторное подтверждение диагноза БВ осуществляется измерением рН влагалищного отделяемого, постановкой амино-теста, методом микроскопии мазка, окрашенного по Граму, и нативных препаратов с определением ключевых клеток. Диагностические критерии БВ представлены в табл. 1.95.

Таблица 1.95. Диагностические критерии бактериального вагиноза (R. Amsel et al., 1983)

Диагностический критерий	Методика определения
Обнаружение ключевых клеток	В нативных препаратах обнаруживают плоские эпителиальные клетки, к поверхности которых прикрепляются гарднереллы, придавая им характерный «приперченный» вид. Окрашивание метиленовым синим усиливает контраст
Гомогенные кремообразные влагалищные выделения	Визуально наличие гомогенных, жидких, имеющих запах рыбы выделений, прилипающих к стенке влагалища
Изменения рН влагалища до 4,5 и более	Продуцирующая амины флора поднимает рН до 4,5 и более. Величина рН определяется с помощью погружения пинцетом рН бумаги в секрет заднего или бокового влагалищного свода
Аминовый тест	При добавлении одной или двух капель выделений к 5–10% гидроокиси калия на предметном стекле, возникает запах рыбы (аминовый запах)

Наличие трех из перечисленных выше критериев служит основанием для установления диагноза БВ.

Лечение. Для лечения БВ и гарднереллезного уретрита у мужчин применяют метронидазол, тинидазол, орнидазол, клиндамицин (наиболее эффективен), а также амоксициллин, эритромицин или препараты тетрациклинового ряда (по 500 мг 4 раза в сутки в течение 7 дней), в торпидных случаях назначают вакцину СолкоТриховакÒ, местные антибактериальные и дезинфицирующие средства (табл. 1.96).

Таблица 1.96. Химиотерапия бактериального вагиноза

Препарат	Доза, режим применения
Небеременные женщины
Метронидазол Метронидазол Далацин Ц (клиндамицина гидрохлорид) Орнидазол Метронидазол-гель (0,75%)     Далацин вагинальный крем (2% клиндамицина фосфат) Ко-тримоксазол крем   Солкотриховак (вакцина из штаммов лактобацилл)	Внутрь по 500 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней Внутрь 2 г однократно Внутрь 2 раза в сутки по 300 мг в течение 7 дней   Внутрь по 0,5 г 2 раза в сутки 7 дней Интравагинально с помощью аппликатора 5 г 1 раз в сутки в течение 7 дней или по 5 г 2 раза в сутки в течение 5 дней Интравагинально 5 г 1 раз в сутки перед сном в течение 7 дней с помощью аппликатора Вагинальные аппликации 2 раза в сутки в течение 7 дней Внутримышечно 3 инъекции по 1 мл с интервалом в 2 нед. Через год — повторная вакцинация однократно 0,5 мл
Беременные женщины
Далацин вагинальный крем (2% клиндамицина фосфат)   Амоксициллин     Метронидазол-гель (0,75%)   Метронидазол Клиндамицин Орнидазол	На разных сроках гестации Интравагинально 5 г 1 раз в сутки перед сном в течение 7 дней с помощью аппликатора Начиная с I триместра беременности Внутрь по 500 мг 3 раза в сутки 7 дней Со II триместра беременности Интравагинально с помощью аппликатора 5 г 1 раз в сутки в течение 7 дней или по 5 г 2 раза в сутки в течение 5 дней По 500 мг 2 раза в сутки в течение 3–5 дней По 300 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней По 0,5 г перорально 2 раза в сутки в течение 5 дней

Кроме указанных в табл. 1.96 местных средств, больным БВ назначают инстилляции влагалища раствором борной или молочной кислоты (2–3%) на 10 мин 1 раз в сутки.

Небеременным женщинам назначают также вагинальные свечи или мазевые тампоны, содержащие:

— метронидазол (орнидазол, тинидазол) 0,5 г;

— синестрол 0,005 г;

— овестин 1,5 мл (или фолликулин 10 000 ЕД);

— аскорбиновая кислота 0,3 г;

— молочная кислота 0,05 г.

Свечи или тампоны вводят интравагинально 2 раза в сутки на 2–3 ч в течение 7–10 дней.

После общей и местной этиотропной терапии проводят восстановление биоценоза влагалища. Назначают интравагинально эубиотики: бифидум, бифидумбактерин, биолакт, лактобактерин, ацилакт, бифидин, флоневин-ВС и др. Сухую биомассу (содержимое 1 флакона) разводят кипяченой водой (5–10 мл) с добавлением 5% раствора лактозы. Полученной взвесью смачивают ватно-марлевый тампон, который вводят интравагинально на 2–3 ч. Данные процедуры проводят утром и вечером в течение 7–10 дней.

Контроль излеченности осуществляют через неделю после окончания лечения, затем через 4–6 нед.

Профилактика. Основой профилактики является раннее специфическое лечение, наблюдение за выявленными больными и санитарно-просветительная работа (особое значение уделяется использованию барьерных контрацептивов). C профилактической целью может быть использована вакцина из специальных штаммов лактобацилл — солкотриховак. Специфическая профилактика не разработана.

Дата добавления: 2015-12-07