Коклюш и паракоклюш 5 страница

Наиболее сложным и нерешенным вопросом при лечении пневмоний является длительность этиотропной терапии.

В большинстве существующих руководств указано, что антибактериальная терапия пневмококковой пневмонии должна продолжаться около 3 сут после стойкой нормализации температуры тела. В таком случае длительность лечения обычно составляет 7–10 дней.

В случае тяжелого течения пневмонии, если есть угроза развития осложнений, при пневмониях, вызванных S. aureus, P. aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, анаэробами, а также атипичными возбудителями (M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella spp.), антибактериальная терапия продолжается в течение не менее 2–3 нед. При этом не следует менять схему при ее эффективности каждые 8–10 дней, как это принято в клинической практике. Сохранение отдельных клинических, лабораторных и/или рентгенографических признаков заболевания (крепитирующие хрипы, повышенная СОЭ, сохраняющаяся инфильтрация в легких) не является абсолютным показанием к продолжению антибактериальной терапии или ее модификации. В подавляющем большинстве случаев их разрешение происходит самопроизвольно или под влиянием симптоматической терапии. При неосложненной пневмококковой пневмонии рентгенографические изменения могут сохраняться в течение 1 мес. и более. При легионеллезной пневмонии у 50 % больных изменения на рентгенограмме сохраняются до 3 мес.

После перенесенной пневмонии в ряде случаев длительное время могут сохраняться явления астенизации (слабость, потливость, субфебрильная температура тела), что сочетается с рентгенографическими данными в виде изменения легочного рисунка или остаточными явлениями пневмонии. Это не стоит расценивать как проявление не полностью купированной бронхолегочной инфекции. Замена антибактериального препарата в данном случае нецелесообразна. Показанием к смене терапии является только ее неэффективность. При оценке ее эффективности учитывается динамика общеинфекционных симптомов (снижение температуры тела, исчезновение симптомов интоксикации) и дыхательной недостаточности, дополнительными критериями являются показатели гемодинамики, лабораторные изменения (общий и биохимический анализ крови). Проводимая антибактериальная терапия должна оцениваться уже в первые 48–72 ч от ее начала, а при тяжелой, угрожающей жизни пневмонии — через 24–36 ч. При отсутствии эффекта или прогрессировании симптоматики необходимо решить вопрос о смене препарата. В том случае если возбудитель выделить не удалось, терапия подбирается по тем же клинико-эпидемиологическим и рентгенологическим критериям, что и первичная. При этом принимаются во внимание такие факторы, как возможная резистентность возбудителя, на который было направлено лечение, и вероятность этиологической роли наименее частого в этой клинико-эпидемиологической группе патогена.

Вместе с тем следует учитывать, что при длительно сохраняющейся клинической, лабораторной и рентгенологической симптоматике пневмония может быть «маской» онкологических (бронхогенный или бронхоальвеолярный рак, лимфома), аутоиммунных (васкулиты, эозинофильная пневмония и др.) заболеваний, а также сердечно-сосудистой патологии — застойной сердечной недостаточности и неинфекционных поражений легких (тромбоэмболия легочной артерии — ТЭЛА, инфаркт легкого, ателектаз и др.). В первую очередь необходимо исключить туберкулез.

Дата добавления: 2015-12-07