Пневмококковый менингит

Определение. Пневмококковый менингит — острое нейроинфекционное заболевание, вызываемое Streptococcus pneumoniae, характеризуется воспалением мягкой мозговой оболочки и сопровождается общей интоксикацией, повышенным внутричерепным давлением, менингеальным синдромом, а также воспалительными изменениями ликвора гнойного характера.

Этиология. Пневмококк является частью комменсальной флоры верхних дыхательных путей. Вместе с рядом других микроорганизмов, включая M. cattaralis, H. influenzae, S. aureus, различные гемолитические стрептококки, S. pneumoniae колонизирует носоглоточную нишу. Колонизация пневмококка является бессимптомной, но при определенных условиях может происходить его инвазия в слизистую оболочку с последующим поражением дыхательных путей и развитием системных инфекций. Основной клинической формой инвазивной пневмококковой инфекции остается пневмония, однако наиболее тяжелым проявлением инвазии является пневмококковый менингит (менингоэнцефалит).

Эпидемиология. Заболеваемость пневмококковым менингитом в странах Северной Америки, где проводится регистрация инфекции, составляет 0,2–1,1 на 100 000 населения. 90 % всех гнойных менингитов вызываются тремя основными возбудителями: N. meningitidis, H. influenzae, S. pneumoniae. У взрослых пневмококк служит этиологическим агентом более чем 30 % случаев гнойного менингита. В структуре гнойных менингитов у детей долевое участие пневмококка определяется политикой вакцинации в отношении гемофильной и пневмококковой инфекций в регионе. В развитых странах пневмококковый менингит характеризуется самой высокой летальностью из всех гнойных менингитов, которая достигает 20 %, в старших возрастных группах — 40 %. В развивающихся странах летальность при пневмококковом менингите значительно выше (50–70 %). От 30 до 60 % больных, перенесших пневмококковый менингит, имеют остаточные явления (снижение слуха, нарушение функций ЦНС).

Патогенез. Патогенез пневмококкового менингита во многом сходен с заболеваниями другой этиологии. После проникновения бактерий через слизистую оболочку верхних дыхательных путей в сосудистое русло под действием эндо- и экзотоксинов происходит выброс цитокинов, индуцирующих каскад воспалительных реакций макроорганизма. Этот процесс приводит к нарушению целости ГЭБ, что обеспечивает проникновение токсинов и микробов в СМЖ. В СМЖ микроорганизм активно размножается, образующиеся в результате этого токсичные субстанции индуцируют выброс цитокинов, вызывающих мощную гнойно-воспалительную реакцию и развитие цитотоксического острого гнойного менингита с последующей гибелью нейрональных структур и смертью мозга.

Пневмококковый менингит может быть первичным, но чаще всего ему предшествуют отит, синусит, пневмония, черепно-мозговые травмы, ликворные свищи. Возникновению заболевания также способствует отягощенный преморбидный фон (алкоголизм, сахарный диабет, спленэктомия, гипогаммаглобулинемия и др.).

Клиника. Заболевание, как правило, начинается остро, однако возможно и постепенное в течение 2–5 дней его развитие. Менингеальные симптомы появляются позже, чем при менингококковом менингите, а при очень тяжелом течении могут отсутствовать. Прогрессирование болезни происходит даже на фоне рано начатой терапии. Для пневмококкового менингита характерно раннее нарушение сознания и появление судорог, нередки парезы черепных нервов, гемипарез. В связи с быстрым вовлечением в процесс вещества и желудочков мозга клиническое течение характеризуется исключительной тяжестью. Одним из проявлений, типичных для больных пневмококковым менингитом при наличии септической формы заболевания, является геморрагическая сыпь, что затрудняет дифференциальную диагностику с менингококковой инфекцией. В отличие от экзантемы, при менингококковой инфекции сыпь носит петехиальный характер и располагается по всему туловищу.

Диагностика. При подозрении на гнойный менингит люмбальная пункция должна быть проведена в течение первых 30 мин, за исключением крайне тяжелого состояния больного, обусловленного ИТШ или отеком мозга с угрозой вклинения в большое затылочное отверстие. СМЖ при пневмококковом менингите мутная, зеленоватого цвета, часто ксантохромная. При бактериоскопии обнаруживаются внеклеточно расположенные ланцетовидной формы грамположительные диплококки. В ликворе определяется нейтрофильный плеоцитоз с высоким содержанием белка.

Лечение. Антибактериальная терапия должна быть назначена в максимально ранние сроки. Длительное время препаратом выбора при пневмококковом менингите оставался бензилпенициллин. Однако в последние годы ситуация изменилась в связи с увеличением частоты штаммов пневмококка, устойчивых к пенициллину. Во всех регионах мира регистриуются штаммы пневмококка, проявляющие относительную (МПК 0,1–1 мкг/мл) или высокую (МПК ³ 2 мкг/мл) резистентность к пенициллину. Частота нечувствительных к пенициллину штаммов в отдельных регионах Западной Европы превышает 50 %. Наиболее часто резистентные штаммы выделяются от больных до 10 или старше 50 лет, пациентов с иммуносупрессией, после продолжительного пребывание в стационаре, профилактического использования антимикробных препаратов.

В связи с этим при лечении пневмококкового менингита препаратами выбора считают цефалоспорины III поколения. Учитывая фармакодинамические параметры, преимущество отдают цефтриаксону, который назначается в суточной дозе 4 г, разделенной на 2 введения, у детей доза препарата составляет 100 мг/кг/сут. Возможно применение цефотаксима в суточной дозе 12 г у взрослых, 200 мг/кг у детей. Препарат вводится внутривенно каждые 4–6 ч.

Однако в последнее время появились сообщения о том, что использование цефалоспоринов III поколения может оказаться неэффективным в том случае, если возбудитель пневмококкового менингита проявляет высокую резистентность к b-лактамным препаратам (МПК > 5 мкг/мл). В этой ситуации часто неэффективной оказывается и общепринятая альтернативная терапия хлорамфениколом, т. к. высокорезистентные к b-лактамам изоляты пневмококка проявляют полирезистентность, включая снижение чувствительности к хлорамфениколу. В результате удается достичь лишь субтерапевтического уровня его антимикробной активности, что сопровождается клинической неэффективностью назначенной терапии и более частыми остаточными явлениями при выздоровлении. Поэтому в тех регионах мира, где встречаются высокорезистентные к пенициллину штаммы, для эмпирической терапии предложено применять ванкомицин в виде монотерапии (40–60 мг/кг/сут у детей или 2–3 г/сут у взрослых) либо в сочетании с цефалоспоринами III поколения или рифампицином. В наиболее тяжелых случаях ванкомицин вводится эндолюмбально по 5–20 мг каждые 24 ч.

В качестве альтернативы могут использоваться карбапенемы. При этом следует учитывать, что использование имипенема ограничено из-за его проконвульсивной активности, поэтому предпочтение следует отдавать меропенему. В тех же регионах мира, где преобладают чувствительные и относительно резистентные к пенициллину штаммы, для эмпирической терапии должны использоваться цефалоспорины III поколения (цефотаксим или цефтриаксон). Однако для наибольшей эффективности лечения необходима последующая коррекция режима с учетом определения чувствительности к антибиотикам in vitro изолятов, выделенных из СМЖ. Длительность антибактериальной терапии при пневмококковом менингите составляет 10–14 дней. Критериями отмены антибиотика является санация ликвора (цитоз менее 100 кл. в 1 мкл, лимфоциты более 95 %).

Профилактика. Основой профилактики является закаливание, своевременное лечение заболеваний ЛОР-органов, бронхолегочной системы. Специфическая профилактика проводится противопневмококковой вакциной (пневмо 23).

1.2.5. Менингит, вызванный Н. influenzae

Определение. Менингит, вызванный Н. influenzae, — острое нейроинфекционное заболевание, характеризуется воспалением мягкой мозговой оболочки и сопровождается общей интоксикацией, повышением внутричерепного давления, менингеальным синдромом, а также воспалительными изменениями ликвора гнойного характера.

Этиология. Бактерии вида Haemophilus influenzae, так же как и пневмококк, относятся к условно-патогенным микроорганизмам, которые колонизируют верхние дыхательные пути и лишь в определенных условиях способны вызывать патологический процесс. H. influenzae имеет несколько специфических серотипов (а, b, с, d, е, f), из которых серотип b (Hib) — наиболее частый возбудитель генерализованных форм заболевания. Гемофильная инфекция, как правило, характеризуется поражением органов дыхания с развитием пневмонии, трахеобронхита, среднего отита, конъюнктивита, синусита, острого эпиглоттита. Помимо этого H. influenzae входит в число трех основных возбудителей гнойного менингита, а также служит причиной септического артрита, бактериемии.

Эпидемиология. Введение обязательной вакцинации детей против гемофильной инфекции позволило значительно снизить заболеваемость и смертность, обусловленные этой инфекцией в странах Западной Европы и США. В этом регионе удельный вес менингита, вызванного H. influenzae, резко снизился у детей и остался значимым преимущественно для взрослых. Однако в большинстве развивающихся стран вакцинация против гемофильной инфекции не проводится. Ежегодно в мире от различных форм этой инфекции умирает 350 000–700 000 детей. Заболеваемость Hib-менингитом у детей до 5 лет до начала плановой вакцинации варьировала от 23 случаев на 100 000 детей в год в развитых странах Европы до 60:100 000 в развивающихся странах. Введение вакцинации позволило снизить заболеваемость Hib-менингитом детей до 5 лет в 3 раза и более.

В странах, где не проводится вакцинация, основной возрастной группой больных гемофильным менингитом являются дети до 5 лет. В этиологической структуре бактериальных гнойных менингитов в этой возрастной категории H. influenzae занимает 2-е место после менингококков, удельный вес менингитов этой этиологии может достигать 50 %. Летальность при этой форме менингита значительно различается и составляет в странах с высоким уровнем экономического развития 5 %, а в развивающихся странах достигает 30 %.

Патогенез. Основными звеньями патогенеза гемофильной инфекции являются колонизация слизистых оболочек верхних дыхательных путей, инвазия в слизистую оболочку, бактериемия и проникновение в ЦНС. Возникновению системной инфекции предшествует носительство гемофильной палочки в носоглотке, которое наблюдается у 70 % здоровых детей младшего возраста и у 20–40 % взрослых. Из H. influenzae, заселяющих носоглотку, к инвазии способны только возбудители b-типа (Hib), имеющие капсулу, их удельный вес составляет около 5 %. Транзиторное носительство может продолжаться до нескольких недель, реже месяцев. Инвазии бактерий в слизистую оболочку верхних дыхательных путей способствует ряд предрасполагающих факторов: иммунодефицит, ранний возраст, наличие онкогематологических заболеваний, генетическая предрасположенность, перенесенные накануне ОРВИ. Инвазия H. influenzae и их размножение в месте входных ворот сопровождаются местным воспалением. Дальнейшая бактериемия и преодоление ГЭБ с попаданием микроорганизма и его токсинов в субарахноидальное пространство являются триггерным фактором каскада воспалительных факторов (цитокины, хемокины, протеолитические ферменты), продуцируемых клетками иммунной системы макроорганизма. В конечном итоге иммунный ответ хозяина приводит к развитию воспалительного процесса в мозговых оболочках и возможному повреждению ткани мозга.

Клиника. В отличие от менингитов, вызванных N. meningitidis, поражение ЦНС при Нib-менингите редко бывает первичным. Чаще всего наблюдается постепенное развитие заболевания, которому предшествует симптоматика первичного очага инфекции: эпиглоттита, сопровождающегося болью в горле, осиплостью голоса, затруднением дыхания, увеличением и гиперемией надгортанника; буккального целлюлита в виде уплотнения на щеке, остеомиелита, гнойного отита, гайморита, пневмонии. На 3–7-е сутки заболевания присоединяется менингеальная, общемозговая и очаговая симптоматика. Отмечается резкое ухудшение состояния, что проявляется общей слабостью, фебрильной лихорадкой, резкой бледностью, головной болью, гиперестезией, рвотой. Быстро присоединяется расстройство сознания до сопора, возникают и прогрессируют менингеальные симптомы, у детей раннего возраста появляется монотонный крик, выбухание большого родничка. Значительно реже бывает острое или сверхострое течение заболевания, осложненное отеком головного мозга или ИТШ.

При Hib-менингитах значительно чаще, чем при пневмококковых менингитах, наблюдается экзантема. Сыпь имеет преимущественно геморрагический характер от петехий до сливных элементов 0,3–1,5 см в диаметре, с локализацией на туловище и конечностях, что значительно затрудняет дифференциальную диагностику с менингококковой инфекцией и выбор этиотропной терапии. Течение Hib-менингита отличается многоволновостью, повторными выделениями антигена возбудителя из крови и ликвора, колебаниями плеоцитоза в СМЖ. Выздоровление наступает на 4–8-й неделе заболевания. Более чем у ¹/₃ больных, перенесших Hib-менингит, даже в случае выздоровления наблюдаются остаточные нарушения нервно-психического статуса.

Диагностика. При обследовании больного в крови нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево до юных и палочкоядерных форм, повышение СОЭ. СМЖ мутная, зеленого цвета с высоким нейтрофильным плеоцитозом и повышением белка до 1–3 г/л. При бактериоскопии в СМЖ обнаруживают грамотрицательные бактерии, отличающиеся полиморфизмом (коккобациллы, палочки). Санация СМЖ в отличие от менингококкового и пневмококкового менингита наступает более медленно, не ранее 2-й недели болезни.

Особые трудности возникают при диагностике менингита у больных, получавших антибиотики в недостаточных дозах. В этих случаях характерен регресс менингеальных симптомов на фоне нерезкого повышения температуры тела до 38–38,5 °С, а также неинтенсивная, но упорная головная боль, сопровождающаяся тошной. Ситуация осложняется тем, что на фоне смазанной клинической картины, затрудняющей диагностику заболевания, и отсутствия адекватной терапии процесс может распространяться на желудочки и вещество мозга с последующим резким ухудшением состояния больного. В этой группе больных летальность и частота остаточных явлений резко возрастают.

Лечение. Бесспорно, успех лечения гнойного менингита, вызванного Н. influenzae, во многом определяется своевременно начатой адекватной антибактериальной терапией. В то же время проблемы лечения Hib-менингита связаны с возросшей резистентностью микроба к антибиотикам, в первую очередь аминопенициллинам, долгое время остававшимся препаратами выбора при лечении больных гемофильной инфекцией. Частота резистентности к аминопенициллинам в настоящее время колеблется от 4 % в России до 25 % в США, более 40 % в некоторых странах Западной Европы.

Основной механизм устойчивости Н. influenzae к аминопенициллинам — продукция b-лактамаз. Большая часть бактерий (более 90 %) продуцирует плазмидные ТЕМ-1 b-лактамазы, обеспечивающие резистентность к аминопенициллинам. На сегодня описана также продукция измененных b-лактамаз, устойчивых к действию клавулановой кислоты. В то же время резистентность гемофильной палочки может быть связана не только с указанным механизмом, но и с изменением пенициллинсвязывающих белков или снижением проницаемости наружной клеточной мембраны, в результате чего они становятся резистентными как к аминопенициллинам, так и к ингибиторзащищенным пенициллинам и отдельным цефалоспоринам. Удельный вес таких штаммов среди клинических изолятов гемофильной палочки составляет не более 2 %. Как показывают исследования, проведенные в различных регионах мира, цефалоспорины III поколения остаются активными в отношении гемофильной палочки более чем в 95 % случаев.

В качестве препаратов выбора при лечении гемофильного менингита используют цефтриаксон или цефотаксим. Цефтриаксон назначается в суточной дозе 4 г (у детей — 100 мг/кг/сут) в 2 приема. Цефотаксим применяют в суточной дозе 12 г у взрослых, 200 мг/кг у детей. Препарат вводится внутривенно каждые 4–6 ч. Учитывая хотя и возможную, но невысокую вероятность резистентности Н. influenzae к аминопенициллинам, существуют рекомендации комбинированной терапии ампициллином с хлорамфениколом, резистентность к которому остается низкой.

Однако такой подход к назначению этиотропной терапии при Hib-менингитах не вполне оправдан, т. к. именно среди резистентных к ампициллину изолятов Н. influenzae выше частота резистентности и к другим антибактериальным препаратам, включая хлорамфеникол. Помимо этого использование хлорамфеникола с бактериологической и клинической точек зрения менее предпочтительно, чем применение цефалоспоринов III поколения при бактериальном менингите в детском возрасте.

Использование же фторхинолонов, проявляющих высокую активность в отношении Н. influenzae, имеет возрастные ограничения, т. к. официально разрешено для применения у детей старше 12 лет. В качестве альтернативной терапии может применяться меропенем в суточной дозе 6 г, разделенной на 3 введения (у детей — 40 мг/кг через 8 ч). При аллергии к b-лактамным антибиотикам целесообразно назначение хлорамфеникола в дозе 4 г/сут (у детей 75–100 мг/кг), препарат вводится каждые 6 ч. Длительность антибактериальной терапии 10–14 дней. Критериями отмены этиотропной терапии является санация ликвора (цитоз менее 100 кл./мкл, лимфоциты более 95 %).

Профилактика. Основой профилактики является закаливание, своевременное лечение заболеваний ЛОР-органов, бронхолегочной системы. Специфическая профилактика осуществляется вакциной Акт-ХИБ (производство Aventis Pasteur, Франция), которую можно применять с 2–3-месячного возраста.

---

Дата добавления: 2015-12-07