Ведущим методом диагностики СССУ является ЭКГ. Электрокардиографически СССУ проявляется синусовой брадикардией, брадикардией со сменой на тахикардию, синоатриальной блокадой, периодами продолжительной асистолии. На фоне брадикардии и асистолии при СССУ появляются вторичные «замещающие» ритмы в виде предсердных или узловых ритмов, трепетания или мерцания предсердий.
Диагностика синусовой брадикардии на ЭКГ не вызывает трудностей. Однако обычно трудно установить связь синусовой брадикардии с патологией СУ. Поэтому в тех случаях, когда отсутствуют явные экстракардиальные причины синусовой брадикардии (гипотиреоз, желтуха, повышения внутричерепного давления, медикаментозные воздействия и др.), для решения вопроса о наличии или отсутствии поражения СУ как причины синусовой брадикардии, необходимо проведение медикаментозных тестов (атропиновый, изадриновый) или ЭФИ.
Другое частое проявление СССУ - синоатриальная блокада (САБ). САБ I степени на ЭКГ обычно не диагностируется, так как каждый импульс, возникший в СУ, все же проводится на предсердия. Выявление ее возможно только при определении времени синоатриального проведения специальными методами (неинвазивное и инвазивное ЭФИ). Какое-то влияние на клиническую картину заболевания САБ I степени обычно не оказывает.
Синоатриальная блокада II степени проявляется на ЭКГ в виде так называемых синусовых пауз - периодов отсутствия зубца Р на ЭКГ. При САБ II степени 1-го типа отличительным признаком является прогрессивное уменьшение интервалов Р-Р перед синусовой паузой. При САБ II степени 2-го типа отмечается отсутствие прогрессивного укорочения интервала Р-Р перед паузой. Пауза интервала Р-Р, включающего в себя блокированный комплекс при САБ II степени 1-го и 2-го типа (самый продолжительный интервал Р-Р на ЭКГ), равна удвоенному предшествующему интервалу Р-Р или кратная ему (рис. 15.55).
Рис. 15.55. Синоатриальная блокада II степени 1-го типа у ребенка 8 лет.
САБ III степени не распознается на поверхностной ЭКГ. Подозрение на нее может возникать при медленных замещающих предсердных ритмах.
Остановка синусового узла (синус-арест) - потеря синусовым узлом способности генерации импульсов. При остановке синусового узла длинная пауза не представляет собой кратное количество обычных сокращений. Паузы при отказе синусового узла составляют 2-3 с и более (рис. 15.56).
Рис.15.56. Остановка синусового узла у ребенка 16 лет с СССУ.
В физиологических условиях доминирующим водителем является синусовый узел, так как скорость спонтанной диастолической деполяризации Р-клеток синусового узла наибольшая. Все остальные центры автоматизма в результате более частого ритма синусового узла разряжаются. Возникновение эктопических, более медленных (замещающих) комплексов и ритмов происходит при угнетении активности синусового узла до уровня, равного или более низкого, чем автоматизм нижележащего водителя ритма, а также при синоатриальных и атриовентрикулярных блокадах. В эти случаи синусовые импульсы либо не доходят совсем, либо доходят, но с опозданием к нижележащим отделам сердца.
Среди основных эктопических ритмов выделяют:
1. Предсердные (правые и левые, а также верхне- и нижнепредсердные), при которых центр автоматизма располагается в соответствующих участках правого или левого предсердия.
2. Ритмы атриовентрикулярного соединения: а) с одновременным возбуждением предсердий и желудочков; б) с предшествующим возбуждением желудочков (ритмы ствола пучка Гиса).
3. Желудочковые или идиовентрикулярные ритмы, или комплексы. При идиовентрикулярном ритме источником автоматизма могут быть специализированные клетки в межжелудочковой перегородке, ножках пучка Гиса, их ветвях и клетки Пуркинье.
Для нижнего правопредсердного ритма электрокардиографически характерно наличие отрицательного зубца Р перед комплексом QRS в II и III стандартных отведениях, также в отведении avF, положительного зубца Р в I стандартном отведении; нередко отмечается укорочение интервала P-Q.
ЭКГ-диагностика нижнего левопредсердного ритма базируется на следующих признаках: отрицательные зубцы Р в I, II, III стандартных отведениях, также в отведении avF. В отведениях V1 иV2 наблюдается особая форма предсердного зубца Р - типа «щит и меч» или «купол и шпиль».Такая характерная форма зубца Р в отведениях V1 и V2 в детском возрасте встречается нечасто (рис. 15.57).
Рис. 15.57. Левопредсердный ритм (из заднебазальных отделов ЛП) у ребенка 8 лет
Замещающий медленный ритм может возникнуть из АВ-соединения. При ритме из АВ-соединения с одновременным возбуждением желудочков и предсердий зубец Р наслаивается на комплекс QRS и на обычной ЭКГ дифференцировать зубец Р не представляется возможным. При ритме из АВ-соединения с предшествующим возбуждением желудочков на ЭКГ зубец Р регистрируется позади комплекса QRS: он является отрицательным во II и III стандартных отведениях и отведении avF, положительным - в отведении avR. Форма комплекса QRS при ритмах из АВ-соединения обычно не изменена, так как распространение импульса к желудочкам антеградное - такое же, как при синусовом ритме. В ряде случаев при возникновении функциональной блокады в системе Гиса-Пуркинье может появиться аберрантный (несколько измененный) желудочковый комплекс. ЧСС при ритме из АВ-соединения меньше, чем при синусовом ритме; интервалы R-R обычно регулярные.
У детей рассматриваются два типа желудочковых ритмов: выскальзывающий желудочковый ритм и ускоренный желудочковый ритм. Появление выскальзывающих желудочковых ритмов связано с усилением парасимпатических влияний на сердце. Единичные замещающие комплексы из желудочковых центров автоматизма могут явиться результатом несостоятельности синусового и АВ-узлов. При идиовентрикулярном ритме возбуждение желудочков происходит из ножек предсердно-желудочкового пучка или волокон Пуркинье.
У здоровых детей выскальзывающий желудочковый ритм встречается в 3-7% случаев. Частота выскальзывающих желудочковых ритмов у детей от 0 до 3 лет равняется 40-50 в миуту, свыше 3 лет 30-40 в минуту. Дополнительное обследование включает проведение ХМ ЭКГ, тредмил тест, ЭхоКГ.
Ускоренный желудочковый ритм может расцениваться как медленная желудочковая тахикардия. У детей раннего возраста ускоренный желудочковый ритм отличается от основного синусового всего на 12%, и его частота не превышает 200 в минуту. В более старшем возрасте и у взрослых частота желудочкового ритма не превышает базовой синусовой более чем на 10 в минуту.
Рис 15.58. Идиовентрикулярный ритм у ребенка Михаила К. 15 лет. Из протокола ЭФИ - картирован ПЖ. Эктопический очаг находится в свободной стенке правого желудочка. На фоне синусового отмечается появление медленного ритма с широкими комплексами QRS (130 мс) с ЧСС 66 в минуту с эпизодами АВ-диссоциации.
Частое проявление СССУ - сочетание перечисленных выше брадиаритмий с наджелудочковыми тахиаритмиями. Тахикомпонентом бради- и тахисистолического варианта СССУ являются пароксизмальная ФП/ТП и пароксизмальные формы предсердной или синоатриальной тахикардии (рис. 15.59).
Рис. 15.59. Синдром слабости синусового узла в виде тахикардии-брадикардии: узловой медленный ритм с частотой 47 в минуту сменяется залпом (II-V комплексы) суправентрикулярной тахикардии с частотой 145 в минуту.
Большое значение в диагностике СССУ в настоящее время занимает ЭФИ ЧПЭС. В диагностическом плане среди параметров ЭФИ имеют значение такие показатели, как время восстановления функции синусового узла (ВВФСУ) и корригированное время восстановления функции синусового узла (КВВФСУ).
Для определения ВВФСУ проводится учащающая электростимуляция в течение 15-30 с, после чего измеряется длительность постстимуляционной паузы-интервала от последнего электрического импульса стимулятора до начала первого спонтанного зубца Р. Регистрация ЭКГ при отключении электростимулятора производится вплоть до появления стабильного синусового ритма, но не менее чем в течение 10 кардиоциклов. Кроме того, при определении ВВФСУ оценивают также длительность так называемых вторичных пауз после отключения электростимулятора, т.е. интервалов R-R, следующих за постстимуляционной паузой (ВВФСУ) и превышающих ее. Наличие вторичных пауз является одним из ценных диагностических признаков нарушения функции синусового узла [Гордеев О.Л. и соавт., 2008].
Корригированное время восстановления функции синусового узла рассчитывается как разница между максимальным ВВФСУ и средним интервалом R-R исходного синусового цикла: КВВФСУ = ВВФСУ макс. - R-R ср. (мс) (табл. 15.4).
Таблица 15.4
Дата добавления: 2015-12-07; просмотров: 118 | Нарушение авторских прав