Приобретенные заболевания скелетных мышц в неврологической практике: дифференциальная диагностика.

Приобретенные болезни скелетных мышц:

1. инфекционные

1) миозит при бактериальных инфекциях (М63.0): лепра, сифилис, легионеллез

2) при протозойной и паразитарной инфекции (М63.1): трихинеллез, токсоплазмоз, цистицеркоз, шистосомоз

3) при микозе (М63.2)

1. идиопатические воспалительные миопатии
2. эндокринные миопатии (G73.5): гипер/гипотиреоз, гипо/гиперпаратиреоз
3. алкогольная миопатия (G 72.1)
4. лекарственные миопатии (G72.0)

Трихинеллез

· инкубационный период 10-20 дней (5-45 дней)

· лихорадка

· отеки век, лица

· миалгии, сыпь

· боли в животе

· эозинофилия

· личинки гибнут только при варке кусков мяса толщиной не более 8см в течение не менее 2,5ч

Идиопатические воспалительные миопатии

1. первичный полимиозит (M 33.2)
2. первичный дерматомиозит (M33.1)
3. ювенильный дерматомиозит (M33.0)
4. миозит, ассоциирующийся с ДБСТ (G 73.7)
5. паранеопластический миозит(M 36.0)
6. миозит с включениями
7. эозинофильный миозит
8. оссифицирующий миозит
9. гигантоклеточный миозит

Критерии полимиозита

критерий	определенный	вероятный
Поражение мышц	Миопатическая слабость	Миопатическая слабость
ЭМГ	миопатия	Миопатия
КФК и др	↑ (до 50-кратного)	↑ до 50 кратного
биопсия	Воспалительная миопатия	Неспецифические ∆
Сыпь или кальциноз	нет	нет

Ревматическая полимиалгия. Критерии диагноза.

1. возраст пациента в начале болезни не менее 50 лет
2. боли по крайней мере в 2-х из 3 областей: плечевой, тазовый пояс и шея
3. двусторонняя локализация боли в плечевом и тазовом поясе
4. преобладание указанной локализации болей на пике болезни
5. СОЭ≥35мм/ч
6. быстрый и яркий эффект преднизолона в дозе не более 15 мг/сут
7. отсутствие признаков РА

*необходимо наличие всех признаков

Диагностические критерии фибромиалгии (АРА, 1990)

1. распространенная боль в анамнезе не менее 3 месяцев
2. боль по крайней мере в 11 из 18 точек при пальцевой пальпации

• необходимо оба критерия
• пальпацию проводить с нагрузкой не менее 4 кг

Дифференциальный диагноз фибромиалгии и миофасциального болевого синдрома

признак	фибромиалгии	Миофасциальный синдром
пол	Чаще женск.	Муж=женск
боль	диффузная	локальная
локализация	двусторонняя	односторонняя
длительность	хроническая	Острое/ хронич. с обостр.
травма	Не причина	причина
Болевые точки	множество	единичные
Местные анестетики	малоэффективны	эффективны

Алкогольная миопатия

1. острая некротизирующая миопатия с миоглобинурией

2. острая миопатия с проксимальной слабостью и болезненными спазмами

3. хроническая алкогольная миопатия

Другие причины острой мышечной слабости у алкоголиков:

· гипоК*емия с развитием картины, напонинающей пароксизмальную миоплегию

· гипофосфатемия

Острая некротизирующая миопатия с миоглобинурией

1. развивается обычно после тяжелого запоя
2. клиника: мышечная боль, слабость в проксимальных мышцах, отечность мышц
3. диагностика: в крови резко ↑ КФК, в моче- миоглобинурия
4. прогноз: высок риск развития ОПН (в ¾ случаев †)
5. лечение в ОИТ, гемодиализ

Острая миопатия с проксимальной мышечной слабостью и болезненными спазмами

1. также развивается после тяжелого запоя
2. клиника: выраженная мышечная слабость, особенно в мышцах тазового пояса с болезненными спазмами пораженных мышц
3. лечение: сбалансированная диета, витамин В1 50-100 мг/сут в/м, обезболивающие, седативные
4. прогноз: выздоровление наступает через несколько недель/месяцев

Хроническая алкогольная миопатия

1. встречается наиболее часто, риск её развития выше у женщин
2. развивается в течение недель-месяцев
3. единственный признак- похудание мышц проксимальных отделов, нет парезов и болей, рефлексы обычно сохранены
4. ЭМГ: миопатические ∆
5. прогноз: при исключении алкоголя и полноценной диете обычно наступает выздоровление

Лекарственная миопатия

Стероидная.

1. чаще возникает при приеме фторированных производных ГК- дексаметозона и триамцинолона
2. может развиться даже при приеме небольших доз гормонов, продолжительность лечения может составлять от 1 мес до 5 лет
3. проявляется слабостью в проксимальных мышцах нижних конечностей, может захватывать и руки и дистальную мускулатуру, в наиболее тяжелых случаях- мышцы шеи
4. развитие слабости обычно постепенное, но иногда может быть острым и сопровождаться миалгиями
5. рефлексы обычно не исчезают
6. уровень ферментов в сыворотке обычно не повышается, т.к. некроза мышечных волокон не происходит, на ЭМГ нет спонтанной активности, в биоптате- избирательная атрофия МВ 2 типа
7. при ↓ дозы ГК мышечная сила восстанавливается в течение 2-4 месяцев

Хлорохинолоновая миопатия

Изредка наблюдается при лечении делагилом и практически не отличается от стероидной. При отмене препарата проходит очень медленно.

Лекарственная миопатия при приеме гиполипидемических средств:

1) статинов

1. клинически: мышечная слабость и боли

2. значительно ↑ КФК. Повышение КФК более, чем в 3 раза от исходного уровня- показания для немедленной отмены препарата.

3. есть сообщения о рабдомиолизе с миоглобинурией и развитием ОПН

4. риск миопатии возрастает при сочетании статинов с фибратами, никотиновой кислотой в дозе 1,0г и выше, с ингибиторами цитохром Р450 (циклоспорином, макролидными а/б, эритромицином и кларитромицином, противогрибковыми азолами)

2) фибратов

*гиполипидемические средства могут вызывать лекарственную миотонию. Ещё они могут усиливать или демаскировать миотонические задержки у лиц с субклиническим проявлением миотонии.

Другие лекарственные миопатии:

1. цитостатики
2. длительное применение опиатов и амфетаминов
3. винкристин, литий, бета-блокаторы, симпатомиметики
4. Д-пеницилламин, леводопа, гидралазин, новокаинамид, фенитоин
5. амфотерицин
6. амино-капроновая кислота
7. сердечные гликозиды
8. вакуолизирующая (гипоК*емическая) форма миопатии- при интенсивном лечении мочегонными и слабительными

Дата добавления: 2015-12-07