Болезни скелетных мышц.

Для клинической диагностики форм наследственных миопатий важно учитывать:

1. возраст дебюта

2. тип наследования

3. распределение атрофий и парезов

4. последовательность вовлечения групп мышц

5. темп прогрессирования

6. сроки появления и выраженность контрактур и костных деформаций

7. сочетание с поражением сердца, ГМ и другими проявлениями

8. степень повышения КФК в сыворотке крови

Генетически обусловленные болезни скелетных мышц.

Классификация.

1. прогрессирующие мышечные дистрофии (ПМД)- патология белков сарколеммы мышечного волокна
2. врожденные миопатии
3. митохондриальные миопатии
4. миотонии- каналлопатии
5. пароксизмальные миоплегии- каналлопатии
6. болезни накоплении с поражением скелетных мышц

* при поражении сарколеммы мышечной клетки→ разрушение мембраны→ ↑КФК

* при поражении внутриклеточных структур мембрана сохранена→ КФК норма, течение длительное, стационарное

Дифференциальный диагноз приобретенные болезни скелетных мышц:

1. инфекционные миозиты
2. неинфекционные воспалительные миопатии (полимиозит, дерматомиозит)
3. метаболические (эндокринные) миопатии
4. лекарственные миопатии (ГК, статины и др)
5. токсическая (алкогольная)

Семиотика заболеваний скелетных мышц в грудном возрасте:

1. синдром вялого ребенка = гипотония (миатонический синдром)+ снижение спонтанной двигательной активности
2. подвывихи тазобедренных суставов
3. контрактуры суставов
4. гипо-/арефлексия
5. атрофия мышц
6. респираторные нарушения

Семиотика заболеваний скелетных мышц в грудном возрасте: выявлении гипотонии:

1. проба на тракцию (не проводится у недоношенных детей, не достигших 33 нед. гестации)
2. вертикальное подвешивание
3. горизонтальной подвешивание

Отличия церебральной гипотонии (поражение РФ ствола) в грудном возрасте:

1. нарушение других мозговых функций
2. «кулачковая» поза кистей
3. задержка угасания постуральных рефлексов
4. нормальные/ повышенные глубокие рефлексы
5. перекрест ног при вертикальном подвешивании (инверсия мышечного тонуса в вертикальном положении из гипо- в гипертонию)

болезни мышц в грудном возрасте- врожденные миопатии:

1. мышечная гипотония в грудном возрасте
2. выраженность парезов варьирует
3. преимущественно проксимальное поражение
4. относительно доброкачественное медленно прогрессирующее течение или злокачественное с летальным исходом
5. диагностика: КФК в норме или умеренно повышено, ЭМГ- неспецифична, при биопсии мышц- преобладание волокон 1 типа, специфические маркеры (структурные аномалии)

Классификация врожденных миопатий:

1. врожденные мышечные дистрофии (ВМД)
• мерозин- негативные (А-Р, обычно с поражением ЦНС)
• мерозин-позитивные с синдромом ригидного позвоночника (А-Р)
2. врожденные структурные миопатии (ВСМ)- аномалии белков цитоскелета мышечного волокна

· с идентифицированными мутантными генами и аномальными белками

· с известными генными локусами, но неидентифицированными белками

· с пока неизвестными мутантными генами белками

1. связанные с мутациями в гене коллагена 6 типа

• врожденная склероатоническая миопатия Ульриха
• миопатия с контрактурами Бетлема (А-Д)

1. редкие формы

· ВМ+ гипоплазия мозжечка

· ВМ+ катаракта и гипогонадизм

Врожденные мышечные дистрофии (ВМД)

1. мерозин-негативные формы

классический восточный вариант, ВМД ФУКУЯМЫ, мышечно-глазо-мозговой синдром и синдром Уолкера-Варбурга

Отличительные особенности мерозин- негативных форм:

• частое вовлечение в патологический процесс различных структур головного мозга (белого вещества полушарий), что клинически проявляется умственной отсталостью
• диагностика проводится на основании использования иммуногистохимического анализа мышечных биоптатов с использованием антител к мерозину и фукутину

ПМД с ранним дебютом: ВМД типа ФУКУЯМЫ

1) А-Р (9q), белок фукутин (компонент БМ в мозге и мышцах)

2) Дисплазия мозга: гетеротопия, полимикрогирия, лиссэнцефалия

3) Задержка миелинизации (очаги гипомиелинизации на МРТ, исчезающте с возрастом)

4) Новорожденные выглядят здоровыми, но вскоре развиваются гипотония, слабый крик, нарушение сосания, умеренные контрактуры локтевых и коленных суставов

5) Арефлексия, псевдогипертрофия (50%)

6) Генерализованные судорожные припадки

7) ЗПМР, микроцефалия

8) Кахексия и смерть до 10 летнего возраста

1. мерозин- позитивные формы

· поражение мозга обнаруживается не чаще 10% больных, и, как правило, не сопроврждается интеллектуальной недостаточностью

· характерно наличие деформаций позвоночника и дизморфических черт чтроения лица

Врожденные структурные миопатии с идентифицированными мутантными генами и аномальными белками:

формы	Генный локус	белок
1. немалиновые миопатии	1q21-23	α-тропомиозин
2q21.2-22	Небулин
1q42.1	Саркомерный актин
9p13.2	β-тропомиозин
19q13.4	Тропонин Т1
2. болезнь центрального стержня	19q13.1	Рианодиновый рецептор-1
14q11.2	Сердечный β-миозин
3. миотубулярная миопатия	Xq28	Миотубулярин
4. десминопатия	2q35	Десмин
5. αβ-кристаллинопатия	11q22	Αβ-кристаллин

Немалиновая миопатия (гистологически- нитевидные включения)

1. тяжелая форма (А-Р) с летальным исходом в первые 2 года жизни (дыхательные нарушения, арефлексия, черепно-лицевая дизморфия, кифосколиоз, «конская» стопа)
2. умеренно тяжелая (А-Д)- наиболее частая (начало в дошкольном возрасте, умеренная проксимальная слабость, гипотония, сколиоз, вовлечение мимических мышц)
3. немалиновая миопатия взрослых- спорадическая, умеренной тяжести (крампи, кардиомиопатия)

Болезнь центрального стержня

1. А-Д тип наследования
2. гипотония с рождения, вывих бедра
3. проксимальная слдабость
4. гипорефлексия
5. глазодвигатели, мимика и глотание не страдают
6. течение: стационарное или прогрессирующее
7. риск злокачественной гипертермии
8. биопсия: стержни из миофибрилл в центре мышечных волокон

Миотубулярная миопатия

1. «острая»- Х-сцепл., генерализованная гипотония с рождения, нарушения дыхания, бульбарные расстройства, птоз, офтальмопарез (не всегда), смерть на 1-ом году жизни
2. «хроническая»- А-Д, гипотония, задержка моторики, птоз, офтальмоплегия, судороги, ЗПР

ВМ с известными генными локусами, но неидентифицированными белками

1. десмин-зависимые миопатии, генный локус:

• 2q21
• 10q22.3
• 12
• 15q22

1. актин-зависимая миопатия, генный локус 2q24-31

ВМ с пока неизвесиными муиантными генами и белками:

1. болезнь множественных мини-стержней
2. аутосомная центронуклеарная миопатия
3. врожденная диспропорция типов мышечных волокон

Семиотика заболеваний скелетных мышц в возрасте старше 1 года:

1. парезы:→зменение походки при слабости:

· четырехглавой мышцы→затруднен спуск с лестницы

· разгибателей бедер (ягодичные мышцы)→ подъем, вставание лесенкой (симптом Говерса)

· перонеальных мышц→ степпаж, невозможность ходить на пятках

· мышц тазавого пояса→ утиная походка

· ретракция ахилловых сухожилий→ «цыпочки»

1. задержка или регресс моторного развития
2. слабость в проксимальных отделах рук

· трудности при подъеме рук выше горизонтали

· крыловидные лопатки

· симптом «пустых надплечий»

1. слабость мимических мышц
2. глазодвигательные нарушения: диплопия, птоз

Классификация ПМД

1. дистальные
2. проксимальные
3. поясно-конечностные
4. окулярные и окулофарингеальные

классификация ПМД (2)

1. дистрофинопатии
• псевдогипертрофический тип Дюшенна
• псевдогипертрофический тип Беккера
• МД Дюшенна у девочек (ХО, ХО/ХХ)
• Манифестная форма у гетерозиготныхносителей
2. эмеринопатии (дефект эмерина) (Х-Р):

· МД Эмери- Дрейфуса

· МД с синдромом ригидного позвоночника

1. МД Эмери- Дрейфуса (дефект ламина) А-Д
2. лице-лопаточная-конечностная МД (ЛПКМД)

• ~ 1 (тяжелое течение) А-Д
• ~ 2 (мягкое течение) А-Д

1. конечностно-поясные МД (классификацию см ниже)
2. дистальные типы (классификация см ниже)
3. окулофарингеальный тип
4. врожденные МД

Дистрофинопатии (Х-Р)

• псевдогипертрофический тип Дюшенна
• псевдогипертрофический тип Беккера
• МД Дюшенна у девочек (ХО, ХО/ХХ)
• Манифестная форма у гетерозиготныхносителей

Миопатия Дюшенна (делеция гена дистрофина в проксимальном отделе 1 области)

• Тип наслед-я: Х-сцепленный, рецесс. (Xp21)
• Частота: 1:3500 рожд.мальчиков
• Дефект: делеция гена белка дистрофина
• Возраст начала: 5 лет
• Локализация атрофий и парезов: «восходящий тип»:тазовый пояс и бедра→ плечевой пояс
• Псевдогипертрофии характерны
• Контрактуры (+) г/с суставов
• Костная патология: (+) сколиоз, «полая» стопа, килевидная грудь
• Поражение сердца кардиомиопатия
• Интеллект снижен в 30%
• КФК сыворотки резко↑(в десятки-сотни раз)
• Течение быстропрогрессирующее: Утрата ходьбы в 10-12лет, Летальный исход на 2-3-ем десятилетии

Миопатия Беккера (делеция гена дистрофина в дистальном отделе 2 области)

1. начало в 10-20 лет
2. «восходящий тип»: тазовый пояс и бедра→ плечевой пояс
3. псевдогипертрофии икроножных мышц
4. миалгии в ногах (у 30%)
5. сколиоз
6. интеллект в норме
7. кардиомиопатия (может доминировать)
8. КФК значительно ↑
9. МПТ, утрата ходьбы в 40-80 лет

ПМД Эмери-Дрейфуса

1. Х-сцепл, рецессивный тип наследования
2. дебют в 4-15лет
3. первые симптомы: контрактуры локтевых суставов и ретракция ахилловых сухожилий
4. преимущественное поражение: бицепс и трицепс плеча, тазовый пояс, бедра, перонеальная группа
5. кардиомиопатия (!)- показана ЭКС
6. КФК ↑ умеренно
7. 30%- имеют легкие субклинические формы
8. МПТ, но возможна внезапная смерть

* индром ригидного позвоночника- страдание глубоких мышц спины (паравертебральных, межостистых и др)→ доскообразная спина при неизмененных костных структурах позвоночника

Лице-лопаточная-конечностная МД (ЛПКМД)=миопатия Ландузи-Дежерина

• ~ 1 (тяжелое течение) А-Д
• ~ 2 (мягкое течение) А-Д

1) дебют в 12-25 лет

2) «нисходящий тип»: вовлечение мышц лица и плечевого пояса→ перонеальные мышцы→ тазовый пояс и бедра

3) Возможна асимметрия поражения

4) псевдогипертрофии редко, контрактуры умеренные, костная патология (сколиоз и др), поражение сердца редко, интеллект- норма

4) КФК ↑ умеренно

5) МПТ

Конечностно-поясные МД

Частота 50:1млн.населения

Классификация

1. по биохимическому дефекту
• саркогликанопатии
• кальпаинопатии
• дисферлинопатии
2. по типу наследования

· А-Д: КПМД 1 типа (1А, 1В, 1С, 1D, 1E, 1F)

· А-Р: КПМД 2 типа (2А-лопаточно-бедренный тип Эрба-Рота. 2В, 2С,2D,2Е,2F, 2 G, 2 H

Конечно-поясная миодистрофия 2А (лопаточно-бедренный тип Эрба-Рота)

· А-Р (2А тип)- кальраинопатия (фермент-протеаза)

· Дебют в 3-14 лет

· Нормальное развитие в детском возрасте

· «нисходящий тип»

· Преобладание слабости в аддукторах бедра

· Отсутствие псевдогипертрофий и кардиомиопатии

· КФК ↑ умеренно

Дистальные типы:

Характерна наибольшая вовлеченность в патологический процесс длинных разгибательных групп мышц в руках и ногах, а также мелких мышц кистей

• Тип 1 (Веландер) с поздним началом у взрослых (А-Д): начало с рук в 30-50 лет
• Тип 2А (Финиш) (А-Д): начало в 10-20 лет с тибиальных мышц
• Тип 2b (Максбери) (А-Д) начало с ног (тибиальные мышцы) в 30-50 лет
• Тип 1 (Нонака) с ранним началом у взрослых (А-Р) начало с ног тибиальные→икроножные на 2ом десятилетии жизни
• Тип 2 (Миоши) с ранним началом у взрослых (А-Р) начало с ног (икроножные→ тибиальные) на 2ом десятилетии жизни, позднее- бедра, шея, КФК ↑ в 10-100 раз

Окулофарингеальная ПМД (А-Р, А-Д)

• Дебют на 6-м десятилетии жизни
• Миопатический синдром
• Нарушение глотания, фонации
• Птоз, офтальмоплегия
• Парез мимических мышц

Дата добавления: 2015-12-07