На дополнительных выборах депутата Совета ___

(наименование представительного органа местного самоуправления)

_____________ созыва Республики Башкортостан по избирательному округу № _____

ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ УЧАСТОК № _______________	СТРАНИЦА №__
_________________________________________________________________	КНИГА № ____
(субъект Российской Федерации, общая часть адреса места жительства)

№ п/п	Фамилия, имя, отчестВо	Год рождения (в ВОЗРАСТЕ 18 лет – ДОПОЛНИТЕЛЬНО ДЕНЬ И МЕСЯЦ рождения)	Адрес места ЖИТЕЛЬСТВА^[1]	Серия и номер (НОМЕР) паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись избирателя ЗА полученНЫЙ избирательнЫЙ бюллетенЬ на ВЫБОРАх депутатов ГС-К РБ	Подпись избирателя ЗА полученНЫЙ избирательнЫЙ бюллетенЬ на ВЫБОРАх депутата совета	Подпись избирателя ЗА полученНЫЙ избирательнЫЙ бюллетенЬ на дополнительных ВЫБОРАх депутата совета	ПОДПИСЬ ЧЛЕНА ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ, ВЫДАВШЕГО ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ БЮЛЛЕТЕНЬ	Особые отметки
по мажоритарному одномандатному избирательному округу	по единому избирательному округу

число избирателей, включенных в список избирателей на момент окончания голосования (без учета избирателей, которым выданы открепительные удостоверения в территориальной и участковой избирательных комиссиях, а также избирателей, выбывших по другим причинам)		Выборы депутатов ГС-К РБ по одномандатному округу __________	Выборы депутатов ГС-К РБ по единому округу __________	Выборы депутата Совета   __________	Дополнительные выборы депутата Совета __________
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ в помещении для голосования В ДЕНЬ ГОЛОСОВАНИЯ		__________	__________	__________	__________
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ, ПРОГОЛОСОВАВШИМ ВНЕ ПОМЕЩЕНИЯ ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ		__________	__________	__________	__________
ЧИСЛО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫХ УДОСТОВЕРЕНИЙ, ВЫДАННЫХ УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИЕЙ ИЗБИРАТЕЛЯМ НА ИЗБИРАТЕЛЬНОМ УЧАСТКЕ ДО ДНЯ ГОЛОСОВАНИЯ		__________	__________	__________	__________
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ПРОГОЛОСОВАВШИХ ПО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫМ УДОСТОВЕРЕНИЯМ НА ИЗБИРАТЕЛЬНОМ УЧАСТКЕ		__________	__________	__________	__________
ЧИСЛО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫХ УДОСТОВЕРЕНИЙ, ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ КОМИССИЕЙ		__________	__________	__________	__________
ПОДПИСЬ ЧЛЕНА УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ, ПРОСТАВИВШЕГО СУММАРНЫЕ ДАННЫЕ НА ЭТОЙ СТРАНИЦЕ _________
ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ УЧАСТОК № _______________	СТРАНИЦА №__
_________________________________________________________________
(субъект Российской Федерации, общая часть адреса места жительства)

Число избирателей, включенных в список избирателей по состоянию на _______ августа 2013 года ____________________

ПРЕДСЕДАТЕЛЬ территориальной ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ	_________________________	___________________________________________________
	(подпись)	(фамилия, инициалы)
Секретарь территориальной ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ	__________________________	__________________________________________________
	(подпись)	(фамилия, инициалы)
МП

Число избирателеЙ, включенных в список избирателей по состоянию на 18.00 07 сентября 2013 года ____________________

Дата добавления: 2015-12-07