Студопедия
Случайная страница | ТОМ-1 | ТОМ-2 | ТОМ-3
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатика
ИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханика
ОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторика
СоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансы
ХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника

ВРАЧ И БОЛЬНОЙ

Читайте также:
  1. VI. Настоящее состояние больной
  2. Б) Имеет ли тяжелобольной человек право уйти из жизни, чтобы не испытывать страданий
  3. ИНСТРУКЦИЯ ДЛЯ УЧАСТНИКОВ ПО МЕРАМ БЕЗОПАСНОСТИ НА МЕРОПРИЯТИЯХЛЮБИТЕЛЬСКОЙ ФУТБОЛЬНОЙ ЛИГИ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
  4. Я тобою одной совершенно больной, Неужели меня ты забудешь? Я с начальником бьюсь, Я тюрьмы не боюсь, Я боюсь, что к тебе не вернусь Я боюсь, что к тебе не вернусь

Если больному после разговора с враном не становится легче, то это не врач.

В. М. Б е хте р е в

Еще со времен глубокой древности, когда о научном врачевании не могло быть и речи, считалось, что врач должен проявить внимательность и чуткость к больному и уметь уберечь его от вредных влияний и волнений.

Так, индийские браминские врачебные законы запрещали врачам говорить больному о возможности печального исхода болезни или о со­бытиях, связанных с материальным ущербом для него, и требовали от врача «отказа от всяких проявлений гнева, ненависти, хитрости или жадности» и т. д.

Отечественные терапевты с давних времен придавали «психическому врачеванию» большое значение. Так, Г. А. Захарьин (1909) особенно подчеркивал, что «серьезно больные вообще, за редчайшим исключением, находятся уже в силу самого болезненного состояния в угнетенном на­строении духа — мрачно, малонадежно смотрят на будущее». Поэтому для успеха лечения врач «должен ободрить больного, обнадежить выздо­ровление или, смотря по случаю, поправление здоровья». Иногда такое обнадеживание сразу дает сон, которого давно не было,— указывает да­лее Г. А. Захарьин. «Да и одним ли этим исчерпывается влияние замены угнетенного настроения духа бодрым,— говорит он.— Если припомнить факты, относящиеся к области того, что называется внушением, то сделается понятным, что здесь предсказание совпадает с лечением». От­крыть же больному все опасения, которые возникают у врача, «всегда ошибка со стороны последнего, а иногда прямо преступление».

«Всякий знает,— говорит В. М. Бехтерев,— какое магическое оздо­ровляющее действие может приобрести одно утешительное слово со сто­роны врача и, наоборот, как иногда убийственно, в буквальном смысле слова, действует на больного суровый холодный приговор врача, ие зна­ющего или не желающего знать силы внушения» (1898).

Того же мнения держались и зарубежные психотерапевты (Дюбуа, 1912; Дежерин, 11912; Форель, 1928, и др.). «От первого обмена оружием между врачом и невропатом,— пишет Дежерин,— зависит весь исход сражения». Если из первых разговоров «...не рождается взаимная симпа­тия.., то бесполезно идти дальше!»

Большое значение все авторы придавали эмоциональной сфере, т. е. той необходимой аффективной связи, без которой психотерапия не может иметь успеха. Однако не было выяснено, в чем же именно состоит

1Я Слонп как лечебный сЬактпп

Я/ ___

-сущность этих важных условий и почему состояние эмоциональной сфе­ры больного имеет столь большое значение. Лишь И. П. Павлову удалось строго научным, объективным методом получить ответ на вопрос, почему именно «эффективность» и «эмоции» больного играют столь существен­ную роль, обеспечивая успех психотерапевтического воздействия.

В связи с этим напомним о ранних исследованиях Е. А. Попова (1927), показавших, что выработка двигательного условного рефлекса на основе болевого электрокожного раздражения прямым образом связана с нали­чием у исследуемого эмоциональной (дыхательной) реакции: у страдаю­щих паркинсонизмом наряду с отсутствием дыхательной реакции, как правило, условные рефлексы или не вырабатывались совсем, или же воз­никали с большим трудом, причем были крайне нестойкими. Эти и дру­гие факты свидетельствуют о важной роли, какую играет состояние эмоциональной сферы больного, иначе говоря, состояние его ближайшей подкорковой области.

В. М. Гаккебуш (1927) также показал, что словесные внушения эмоциональных состояний у страдающих паркинсонизмом не осуществ­ляются, о чем он мог судить по отсутствию реактивной гипергликемии. Аналогичные данные были получены Гофом и Вермером (1928).

В этом отношении показательны данные В. Н. Осиповой (Ленин­градский институт мозга): у детей, находящихся в «условнорефлектор-ной кабине», вид которой внушал им чувство страха, получить стойкие условные рефлексы не удавалось. Когда же эта кабина была построена в виде красивого детского домика, условные рефлексы стали быстро вы­рабатываться, «о уже на фоне положительной эмоции.

В самое последнее время данные В. Н. Осиповой были подтвержде­ны в нашей лаборатории М. Л. Липецким. У больной Б., страдавшей стазофобией (стр. 365), была сделана попытка выработать одновре­менно четыре условных рефлекса на различные световые раздражители. Однако эта попытка каждый раз заканчивалась полной неудачей, в то время как у здоровых лиц и у других больных эти рефлексы обычно вы­рабатывались уже после одного—двух сочетаний. Причиной неудачи был страх больной перед исследованием. Свой упорный страх болыная объяс­няла тем, что она «боялась не справиться со сложным заданием исследо­вания». С целью устранить этот страх больной во внушенном сне было сделано внушение: «Не бояться, эта задача нетрудная!» После этого по пробуждении условные рефлексы были получены чрезвычайно быстро.

Все это свидетельствует о том, что успех психотерапии находится в прямой зависимости от эмоционального состояния больного, причем и' поведение врача, и вся окружающая обстановка должны вызывать у больного соответствующую положительную реакцию.

Кроме того, весьма важную роль играет эмоциональное состояние самого врача, ибо в процессе общения с врачом-психотерапевтом у боль­ного создается сложный комплекс условнорефлекторных связей, опреде­ляющих характер отношений его к врачу. В. М. Бехтерев говорит по это­му поводу, что больной приходит к врачу «с эмоцией ожидания», его нервная система находится «в состоянии готовности», с готовой «тенден­цией» (А. А. Ухтомский) реагировать на строго определенный раздра­житель. Именно это обстоятельство и может способствовать легкому образованию новых устойчивых условнорефлекторных связей, создаю­щихся iy больного под влиянием авторитетных слов врача.

Следует отметить, что в свое время Г. Н. Сорохтиным (1925) было установлено, что при выработке условного рефлекса по речевой методи­ке весьма важное значение имеет эмоциональная окраска словесного

_ 9Я9 —

сигнала. Так, словесный приказ, произносимый вяло, не вызывает обра1 зования условного рефлекса, в то время как тот же самый приказ, произ­несенный повышенным тоном, может быстро вызвать прочный условный рефлекс. Вспомним также наше наблюдение (стр. 18), когда слово «больно», сказанное повышенным тоном, вызывало и более сильную ре­акцию со стороны дыхания исследуемого, находящегося в состоянии внушенного сна. Точно так же в зависимости от утомления исследовате­ля и различных отвлекающих внешних или внутренних факторов, кото­рые могут влиять на тон его словесных внушений и пр., получается раз­личная выраженность условнорефлекторных реакций исследуемого.

Нет сомнения в том, что врач-психотерапевт играет роль того же исследователя и что положительный тонус врача поддерживает и усили­вает готовность нервной системы больного к живой реакции на все то, что связано с врачом.

Тактика врача

Необходимо отметить, что влиять на больного словом — это значит создавать в коре его мозга новые динамические структуры, замыкая в ней новые положительные и отрицательные временные связи. Положи­тельное эмоциональное состояние, связанное с соответствующим ему со­стоянием эндокринно-вегетативной динамики, обеспечивает быстрое об­разование и прочное фиксирование этих динамических структур. Поло­жительные эмоции, повышая тонус коры мозга, усиливают функции корковых клеточных элементов. В силу этого возникают условия, облегчающие образование новых динамических структур.

Чем же завоевывается доверие больного и обеспечивается необходи­мая «внутренняя связь» между врачом-психотерапевтом и больным?

Больной должен чувствовать внимание врача к своему болезненно­му состоянию, что необходимо для полной откровенности больного с врачом.

Поэтому углубленная анамнестическая беседа наряду с обстоятель­ным соматическим исследованием играет существенную роль не только в раскрытии психических и соматических этиологических факторов, но и в отношении доверия и расположения больного к врачу, а потому и успе­ха лечения. Поэтому чем больше при первой встрече врача с больным (а когда нужно и при последующих встречах) уделяется внимания анамнезу, отыскиванию причин заболевания, тем больше у врача шансов на приобретение доверия со стороны больного, а тем самым и на успех лечения.

Для иллюстрации приведем следующий пример.

В психотерапевтическое отделение диспансера Украинского психо­неврологического института в 1930 г. обратился 23-летний молодой чело­век с жалобами на тяжелое угнетенное состояние, апатию, потерю инте­реса к жизни и работе, утрату веры в себя, в свои силы, работоспособ­ность, на появившуюся мнительность; ослабление памяти, раздражи­тельность и страх сойти с ума. До заболевания был деятельным и общительным.

В беседе выяснилось;что он заболел 2 года назад после происшедшего на работе тяжелого для него конфликта, выразившегося, по его словам, в несправедливом оскорблении, чрезвычайно сильно задевшем его само­любие. Больной тяжело переносил «несправедливые выпады» против него и создавшуюся в связи с этим нездоровую атмосферу. Постоянная тревога, нервозность и расстройство она, по словам больного, «расшаты­вали нервную систему». Несмотря на то что через 7 месяцев после нача­ла конфликта все решилось в пользу больного, он продолжал находиться

283

в тяжелом состоянии в течение последующих 2 лет. Обращался ко мно­гим врачам, «о от всех них получал стереотипный ответ: «Все органы у вас здоровы». Стал еще больше волноваться, теряя надежду «а выздо­ровление, веру во врачей и лекарства. «О моих переживаниях никто из врачей меня не спрашивал, а я сам не решался поделиться с ними»,— говорил больной, явившись в диспансер по собственной инициативе, ре­шив прибегнуть к лечению внушением как «к последнему средству».

После трех анамнестических бесед была проведена разъяснительная и успокаивающая психотерапия в состоянии бодрствования и несколько сеансов внушенного сна-отдыха. Внушалось спокойное отношение к пе­режитому, вера в свои силы и работоспособность. Больной ушел от нас с чувством большой удовлетворенности, а, прощаясь, с горечью восклик­нул: «Почему же никто из других врачей не заглянул в мою душу?».

Полуторагодичное наблюдение показало, что он вновь проявил себя активным работником, как и прежде. Поступил на рабфак, продолжая работать на прежнем месте (наблюдение Ф. Б. Цейкинской).

Таким образом, врач-психотерапевт все свое внимание должен обра­тить на душевное состояние больного неврозом, чтобы правильно понять истинные причины возникновения его страданий и переживаний. В про­тивном случае врач окажется безоружным перед лицом жаждущего его помощи и его утешения больного. Только на основе полного взаимопони­мания, установившегося между врачом и больным, у больного может возникнуть та искренность и откровенность, которая нужна для успеха психотерапии. Говоря образно, врач должен стать другом своего больно­го и оставаться им и дальше, после его излечения.

Зачастую именно в таких условиях больной впервые за долгие годы его болезни решается поведать врачу все и быть вполне откровенным в этой своей «исповеди жизни». При этом нередко уже сама эта «исповедь» является важным событием в жизни больного, открывающим ему путь к лечению и исцелению.

Именно в этом и состоит огромная значимость вдумчивого и сочувст­венного индивидуального подхода врача к больному.

В качестве иллюстрации такого отношения врача к больному приве­дем случай, описанный М. В. Яновским (1923), освещающий некоторые важные интимные стороны того «психического врачевания», каким была проникнута врачебная тактика корифея отечественной ' медицины С. П. Боткина. >■■

Однажды на амбулаторный прием к С. П. Боткину пришел человек, заподозривший, что у него имеется какое-то легочное заболевание. До этого,он обращался во многие терапевтические клиники, но всюду ему заявляли, что никакого заболевания у него нет и что он «болен лишь своей мнительностью». Однако такие ответы его не удовлетворяли. Рас­спросив и выслушав больного очень внимательно, С. П. Боткин сказал: «Да, у вас действительно кое-что есть, но до такой степени мало, что легко просматривается. Во всяком случае, это прямое доказательство, что болезнь незначительная. Принимайте это лекарство и вы в несколько дней поправитесь». Когда больной ушел, С. П. Боткин, обращаясь к при­сутствующим студентам, сказал: «Действительно, он физически вполне здоров, но кое-что у него есть — мнительность, основанная на субъек­тивных ощущениях. Если бы я отнесся к нему, как другие врачи, он про­должал бы страдать по-прежнему, а теперь он ушел с сознанием, что, наконец, нашел врача, который понял его болезнь, а следовательно, мо­жет ее вылечить, какое лекарство ни пропиши».

Необходимо, чтобы создаваемые у больного новые временные кор­ковые связи систематически подкреплялись идентичными раздражите-

284

лями, действующими в том же направлении, с тем, чтобы эти созданные врачом полезные для больного корковые динамические структуры ста­новились еще более прочными. Вот почему с основами психотерапии должен быть обстоятельно ознакомлен также сред­ний медицинский персонал, которому должно быть известно, что успех лечения больного (любым методом) в значительной степени определяется умелым влиянием на его психику и что в распоряжении обслуживающего медицинского персонала всегда имеется лечебный и болеутоляющий фактор — слово. Однако слово — это обоюдоострый меч, которым нужно правильно пользоваться. Говорить с больным нуж­но так, чтобы не травмировать его. Многое зависит даже от конструк­ции фразы. Так, далеко не безразлично, сказать ли больному: «Д^адьте вполне спокойны, с вашим здоровьем вы проживете еще много лет!» или же сказать ему: «Вы умрете через тридцать лет!» (как нам однажды пришлось слышать). Кроме того, нужно не только уметь следить за своими словами, но и уметь молчать. Недаром римляне называли медицину «искусством молчать» (ars muta), т. е. не все говорить боль­ному. Со всем этим в известной мере должен быть знаком также и млад­ший обслуживающий персонал больницы, так как иногда необдуманным словом уборщицы или санитарки может быть нанесен непоправимый вред успеху как психотерапии, так и любого другого метода лечения.

Соответственно этому в каждом больничном отделении должна быть создана благоприятная атмосфера содружественной ра­боты всего медицинского персонала. Весь персонал должен быть пре­дан интересам дела, так как в лечебном учреждении психотерапевтиче­ское значение имеют не только слова медицинского персонала и его поведение в отношении больных, но и весь больничный режим, об­становка со всеми связанными с нею раздражителями. Последнее обсто­ятельство необходимо иметь в виду при подборе медицинского персо­нала, который должен всемерно поддерживать все мероприятия врача и его авторитет в глазах больного.

Таким образом, успех психотерапии в огромной мере зависит от умения врача-психотерапевта глубоко и душевно подойти к самым ин­тимным переживаниям больного, расположить его к себе, заставить его раскрыть перед врачом свою душу. Конечно, такое умение, связанное вместе с гем с чуткостью и большим тактом, нелегко дается начинающему врачу и приходит не сразу, им надо овладевать постепенно. Оно связано с большим врачебным опытом, умением легко и быстро нахо­дить правильный подход к больному.

Вместе с тем, как это особенно подчеркивает В. Н. Мясищев (1958), действенные элементы психотерапии заключены не только в самих сло­вах врача, но главным образом в порождаемых ими в сознании больного бесчисленных ассоциативных связях, в ряде случаев весьма эмоциональ­но насыщенных. Не меньшее значение, говорит он, имеет и выразитель­ность самой речи врача, ее доходчивость, как и характер сопровождаю­щих ее мимических и пантомимических проявлений. Сухая речь врача-педанта не излечит ни одного больного, — подчеркивает он. И наоборот, если врачебное воздействие волнует, потрясает и вдохновляет больного, то оно оставляет в его сознании неизгладимый след.

«Если учесть, — говорит В. Н. Мясищев, — что некоторые больные, утратив власть над собой и попав под власть болезненных явлений, приходят к врачу, отчаявшись в безуспешных ранее пробах лечения, то можно понять, какую роль в жизни такого больного играет психотера­певт. Если последний умелым подходом к больному помогает ему разо­браться в истории его жизни, в сложных и запутанных, непонятных или

неправильно понятых обстоятельствах прошлого и настоящего, то без преувеличения можно сказать, что врач становится для боль­ного учителем жизни» (разрядка наша.— К. П.).

Кроме того, уже впечатление, производимое врачом на больного, в значительной мере определяет успех лечения, ибо облик врача имеет весьма существенное значение. И. П. Павлов следующими словами ха­рактеризует врачебный облик С. П. Боткина: «Его обаяние среди боль­ных поистине носило волшебный характер: лечило часто одно его слово, одно посещение больного. Сколько раз приходилось слышать от его уче­ников-клиницистов печальное признание, что те же рецепты, и, по-види­мому, при подобных же случаях, оказывались недействительными у них, делая чудеса в руках учителя»1.

Следует отметить, что, по свидетельству А. Г. Иванова-Смоленско­го, подход самого И. П. Павлова к больным «был всегда проникнут необыкновенной мягкостью, чуткостью и теплотой», причем сам И. П. Павлов в своем отношении к больным ни на одну минуту не за­бывал, что перед ним находится живой, часто жестоко страдающий человек.

Итак, спокойствие, уравновешенность и терпеливое отношение к больному, искреннее и теплое стремление оказать ему помощь, тактич­ность и мягкость в обращении — вот те основные качества, которыми должен обладать каждый врач, стремящийся оказать помощь больному. Ничто так не сближает больного с врачом, как максимальное внимание врача к его переживаниям. Повторяем, врач-психотерапевт должен про­никнуть в психику своего больного (особенно больного неврозом), дол­жен не только понять, но и почувствовать его душевные страдания, «вчувствоваться» в них и сжиться с ними и притом так, чтобы больной это тоже почувствовал.

К сожалению, в действительности так бывает далеко не всегда. Иные врачи на это обращают слишком мало внимания, а подчас даже не всегда учитывают, что перед ними такой больной, который нуж­дается в неотложной и именно психотерапевтической помощи. Вероятно, они очень далеки от сознания, что вся их врачебная эрудиция может оказаться совершенно ненужной, бесцельной и даже никчемной, если не будет достигнуто глубокое и искреннее «вчувствова-ние» врача в страдания больного.

Итак, чуткий и проникновенный подход врача к тяжело страдающе­му больному является наиболее ценным и действенным, вызывая пол­ную откровенность у больного, что для его душевного состояния являет­ся тем целительным фактором, без которого оно долгие дни ему каза­лось безвыходным.

Вместе с тем врач должен быть строг и требователен в отношении выполнения больным его назначений и указаний. Особенно это касается некоторых больных истерией.

Таким образом, от самого врача зависит в известной мере характер тех реакций, какие возникают в системе высшей нервной деятельности больного. Весь внешний облик врача, его манера держаться с больными, тон его беседы, его эмоциональное состояние, определяющее характер его поведения в отношении больного,— все это комплексы раздражителей огромной силы и значимости, способные вызывать со стороны больного весьма сильную моральную и эмоциональную реакцию. По образному выражению М. В. Яновского (1923), устои, на которых в глазах боль­ного «зиждется авторитет врача», составляют его «уважение к своей

1 И. П. Павлов. Физиология пищеварения. Изд. АМН СССР, 1952, стр. 419.

286 —

 

профессии, любовь к своей науке, гуманное чувство к больному, спо­койное и серьезное отношение к делу».

Еще индийские браминские врачебные законы древности, о которых мы выше упоминали, придавали большое значение личным качествам врача. В них говорится, что врач должен, ведя трезвый образ жизни, иметь «благородство и чистоту сердца». При этом не остается без вни­мания даже его внешность: он должен был «иметь приличную, благооб^-разную наружность, быть хорошо одетым, платье его должно благо­ухать». Одно индийское изречение говорит: «Можно бояться матери, брата, друга, но врача — никогда».

Таким образом, еще в давние времена считалось, что самый облик врача может влиять на состояние больного, на течение его болезни и ус­пешность лечения.

Нет сомнения в том, что и в наши дни успех всех видов терапии, и в первую очередь психотерапии, в какой бы форме она ни применялась, оказывается в большой мере зависящим от авторитета врача и взаимоотношений, устанавливающихся между больным и врачом. Как известно, С. С. Корсаков, В. М. Бехтерев, Ю. В. Каннабих, В. А. Гиля­ровский, а за рубежом Дежерин, Форель, Дюбуа издавна указывали на то, что успех всякого лечения вообще, а в особенности психотерапевтиче­ского зависит от доверия к врачу со стороны больного, от установившейся связи между больным и врачом, от «чувствования» больным желания врача помочь ему, от «симпатии» больного к врачу и т. п. Напом­ним, что еще в XVIII веке Д. С. Самойлович, говоря о чумных заболева­ниях, отмечал, что «больным большую помощь в сопротивлении против смертельных припадков оказывает доверие к своему врачу». «Можно утверждать, — говорил он, — что яд чумной заразы теряет свою силу пропорционально этой вере во врачебную помощь: надежда поднимает их силы, ослабевшие от малодушия, и внутренние симптомы с самого начала болезни перестают быть серьезными и многочисленными».


Дата добавления: 2015-11-26; просмотров: 103 | Нарушение авторских прав



mybiblioteka.su - 2015-2024 год. (0.01 сек.)