Читайте также:
|
Анализ крови: лейкоцитов 15х109/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ 40 мм/ч.
Задача 14. Поддиафрагмальный абсцесс справа. По рентгеновским данным нужно уточнить расположение абсцесса (переднее, заднее), от этого будет зависеть выбор доступа для вскрытия абсцесса.
15. Женщина 40 лет, доставлена в экстренном порядке с жалобами на боли в надлобковой области, учащенное, болезненное мочеиспускание, субфебрильную температуру тела.
Из анамнеза известно, что боли в надлобковой области появились 36 часов назад и сопровождаются учащенным и болезненным мочеиспусканием. При ходьбе боли усиливаются, иррадиируют в правое бедро, область анального отверстия. Последняя менструация 6 дней назад, в срок. Инфекции половой сферы отрицает.
При осмотре живот обычной формы, мягкий, слегка напряжен в надлобковой области, там же резко болезнен. Симптомы Ровзинга, Бартомье-Михельсона, Образцова отрицательные. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный, Воскресенского сомнителен.
Анализ крови: лейкоцитов 14х109/л, умеренный сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Анализ мочи: обычного цвета, множество лейкоцитов в поле зрения.
Задача 15. Острый аппендицит, почечная колика, пельвиоперитонит. Вагинальное исследование, УЗИ почек. Не исключается острый аппендицит.
16. Больной 60 лет находится в клинике с диагнозом аппендикулярный инфильтрат. Получает консервативное лечение (ретроцекальные новокаиновые блокады с антибиотиками, физиолечение). На 10-е сутки пребывания в стационаре состояние больного ухудшилось: вечерняя температура 380С, появились боли в правой подвздошной области, инфильтрат увеличился в размерах, появился симптом «зыбления».
Задача 16. Первоначальный диагноз изменится на апендикулярный абсцесс. Больному показана экстренная операция – вскрытие и дренирование полости абсцесса.
17. Больной 50 лет, поступил в клинику через 72 часа от начала заболевания с жалобами на постоянную ноющую боль в правой подвздошной области, тошноту, общую слабость.
Из анамнеза известно, что заболевание началось с появления болей по всему животу, затем через 4 часа они стали локализоваться в правой подвздошной области. К врачу не обращался. Постепенно интенсивность болей уменьшилась, появилась общая слабость.
Объективно: температура тела 37,10 С, пульс 78 в минуту, удовлетворительных качеств. АД 120/80 мм рт. ст. Живот обычной формы, в акте дыхания участвует, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в правой подвздошной области. Здесь же определяется плотное опухолевидное образование 7х4 см. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный, симптомы Ровзинга, Ситковского сомнительные.
Анализ крови: лейкоцитов 10,1х109/л, лейкоцитарная формула не изменена. Анализ мочи без отклонений от нормы.
Задача 17. Предполагаемый диагноз: аппендикулярный инфильтрат. Дифференциальная диагностика с раком слепой кишки, болезнью Крона, туберкулезом, актиномикозом слепой кишки. Больному показана консервативная терапия: ретроцекальная новокаиновая блокада с антибиотиками, антибиотики в/в, физиолечение
18. Больному 22 лет произведена операция аппендэктомия. Удален флегмонозно измененный червеобразный отросток. Брюшная полость дренирована.
Через 3 часа после операции состояние больного ухудшилось: появилась слабость, кожные покровы и видимые слизистые бледные, пульс 105 в мин. слабого наполнения, АД 100/60 мм рт. ст. Живот умеренно вздут, при пальпации в нижних отделах отмечается выраженная болезненность, при перкуссии – притупление перкуторного звука. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При попытке ввести в брюшную полость антибиотик из дренажной трубки начала выделяться свежая, не свернувшаяся кровь.
Анализ крови: эритроциты 3х1012/л, гематокрит 0,29 л/л.
Задача 18. Осложнение: кровотечение в брюшную полость. Причина наиболее вероятная – кровотечение из брыжеечки червеообразного отростка. Необходима экстренная операция релапаротомия, прошивание брыжеечки червеообразного отростка, эвакуация крови из брюшной полости.
19. Больной 25 лет поступил в клинику с жалобами на умеренные постоянные боли в правой подвздошной области, тошноту.
Заболел 3 часа назад, когда появились ноющие постоянные боли в правой подвздошной области, тошнота. К моменту госпитализации боли стали умеренными.
Объективно: температура тела нормальная, пульс 72 в минуту удовлетворительных качеств. Живот обычной формы, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, отмечается небольшая болезненность в правой подвздошной области. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Ровзинга отрицательные.
Анализ крови: лейкоцитов 6,2х109/л, лейкоцитарная формула без изменений. Анализ мочи без патологии.
В стационаре боли в животе прошли полностью. Жалоб не предъявляет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах.
Задача 19. Слабовыраженный аппендицит (аппендикулярная колика). Больной в дальнейшей госпитализации не нуждается.
20. Больная 18 лет поступила в клинику в экстренном порядке с жалобами на боли в правой подвздошной области, тошноту.
Заболела 5 часов назад. Сначала боли возникли в эпигастральной области, затем распространились по всему животу и, наконец, локализовались в правой подвздошной области. Была однократная рвота.
Объективно: общее состояние больной удовлетворительное. Температура тела 37,50 С. Пульс 82 в минуту удовлетворительных качеств. Живот обычной формы, при пальпации обнаружена выраженная болезненность в правой подвздошной области и легкое напряжение мышц брюшной стенки. Положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Ровзинга, Ситковского.
Анализ крови: лейкоцитов 15,2х109/л, умеренный сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
Задача 20. Предполагаемый диагноз острый аппендицит. Дифференциальная диагностика с апоплексией яичников, правосторонним аднекситом, прервавшейся трубной беременностью, пельвиоперитонитом. Показана экстренная операция – аппендэктомия.
21. У больной 52 лет во время операции по поводу острого аппендицита хирург неожиданно обнаружил в правой подвздошной ямке плотное опухолевидное образование размерами 6х4 см, состоящее из слепой кишки, петель подвздошной кишки, сальника. Выпота в брюшной полости нет. Брыжеечные лимфоузлы не увеличены. При дальнейшей ревизии другой патологии не выявлено.
Задача 21. Клинический диагноз – острый аппендицит, осложненный аппендикулярным инфильтратом. После ревизии брюшной полости вводится микроирригатор для введения антибиотиков. Лечение консервативное: ретроцекальные новокаиновые блокады с антибиотиками, антибиотики в/в. После рассасывания инфильтрата через 2 месяца аппендэктомия в плановом порядке.
22. Больной 25 лет 5 дней назад произведена аппендэктомия по поводу острого аппендицита. Во время операции обнаружен серозный экссудат брюшной полости и флегмонозной измененный червеобразный отросток.
Первые 5 дней послеоперационного периода протекали благополучно. На 6-ой день появились боли внизу живота, затрудненное мочеиспускание, температура тела повысилась до 38,6оС. Живот мягкий болезненный при пальпации над лоном, симптом Щеткина-Блюмберга слабо положителен. Кишечная перистальтика сохранена.
Анализ крови: лейкоцитов 12,1х109/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Анализ мочи без отклонения от нормы.
Ваш предполагаемый диагноз?
Как его можно уточнить?
Дальнейшая тактика и лечение?
Задача 22. Предполагаемый диагноз – абсцесс брюшной полости. Диагноз можно уточнить ректальным исследованием, УЗИ, цистографией. При подтверждении абсцесса брюшной полости – хирургическое лечение в экстренном порядке
23. Больная 80 лет, доставлена в клинику через 6часов от начала заболевания с жалобами на боли по всему животу, тошноту, рвоту.
Заболевание началось с ноющих болей в области пупка, затем боли усилились, распространились по всему животу, появилась тошнота, рвота.
Объективно: температура тела 37,4оС. Пульс 76 в мин. удовлетворительных качеств. АД 180/100 мм рт. ст. Язык обложен, сухой. Живот умеренно вздут, ограничено участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий. Отмечается резкая болезненность в правой подвздошной области и не значительная ригидность брюшной стенки. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Бартомье-Михельсона положительные.
Анализ крови: лейкоцитов 9,1х109/л, лейкоцитарная формула не изменена. Анализ мочи без отклонения от нормы.
Ваш предполагаемый диагноз?
Дифференциальная диагностика?
Тактика и лечение?
Задача 23. Предполагаемый диагноз: острый аппендицит. Дифференциальная диагностика: пиелонефрит справа, аднексит, пельвиоперитонит. Показана экстренная аппендэктомия.
24. Больная 56 лет поступила в клинику для планового оперативного лечения по поводу послеоперационной вентральной срединной грыжи. Грыжа вправимая, грыжевой дефект 30х25 см. Больная с избыточным весом, гиперстенического телосложения. АД 150/90 мм рт. ст.
Укажите методы предоперационного обследования больной?
Как подготовить больную к операции?
Какой метод пластики грыжевого дефекта более предпочтителен?
Задача 24. Спирография после вправления грыжи. Необходимо вправить грыжу в брюшную полость, ношение бандажа. Предпочтительна аллопластика.
25. Больная 17 лет поступила в хирургическое отделение больницы с жалобами на боль в области правого пахово-бедренного сгиба, здесь же наличие опухолевидного образования.
Считает себя больной в течение 48 часов, когда появилась ноющая боль в области правого пахово-бедренного сгиба, здесь же больная нащупала болезненное опухолевидное образование.
Объективно: температура тела 37,70 С, пульс 81 в минуту, удовлетворительных качеств. АД 110/70 мм рт. ст. Живот обычной формы, не вздут, в акте дыхания участвует, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Кишечная перистальтика хорошо прослушивается, газы отходят.
В области правого пахово-бедренного сгиба кнаружи от точки пульсации бедренной артерии определяется плотное, болезненное опухолевидное образование 2,5х2,5 см. Кожа над ним не изменена. Симптом кашлевого толчка отрицательный.
Ваш предполагаемый диагноз?
С какими заболеваниями нужно проводить дифференциальную диагностику?
Тактика и план лечения?
Задача 25. Предполагаемый диагноз – острый лимфаденит пахово-бедренного сгиба. Дифференциальная диагностика с: ущемленной бедренной грыжей. Показано: консервативное лечение – антибиотики, режим. В случае аденофлегмоны – вскрытие гнойника
26. Больной 87 лет поступил в клинику с жалобами на резкие боли по всему животу и в правой паховой области.
Заболел за 12 часов до поступления сразу после акта дефекации, когда появились сильные боли в подложечной области, а через некоторое время и в области грыжи, которую вправить не смог из-за болей. Из анамнеза известно, что в течение многих лет страдает правосторонней паховой грыжей, которую ежедневно вправляет без особых затруднений. Указаний на желудочную патологию нет.
Объективно: температура тела 37,60 С, пульс 98 в минуту удовлетворительных качеств, АД 100/60 мм рт. ст. Язык сухой, обложенный серовато-белым налетом. Брюшная стенка особенно резко напряжена в верхних отделах, где отчетливо выражен симптом Щеткина-Блюмберга. В правой паховой области и мошонке имеется опухолевидное образование 10х8 см, эластической консистенции, болезненное при пальпации. Поверхностное паховое кольцо справа расширено. Симптом кашлевого толчка сомнителен.
Ваш предполагаемый диагноз?
С какими заболеваниями нужно проводить дифференциальную диагностику?
Как можно уточнить предполагаемый диагноз?
Тактика, план лечения?
Задача 26. Предполагаемый диагноз – прободная язва желудка, ДПК. Ложное ущемление паховой грыжи справа. Дифференциальная диагностика проводится прежде всего с ущемленной паховой грыжей. Диагноз можно уточнить обзорной рентгенографией брюшной полости – свободный газ. Больному показана экстренная операция лапаротомия, ушивание прободной язвы желудка или ДПК.
27. Больной 65 лет поступил в клинику с жалобами на сильные, схваткообразные боли в левой половине живота, тошноту, рвоту.
Заболел 5 часов назад после вправления левосторонней паховой грыжи, которой страдает 20 лет. Раньше без особого труда сам вправлял грыжу. В этот раз вправление грыжи проходило труднее, чем обычно. Сразу после этого появились боли в животе, тошнота, рвота. С момента появления болей в животе газы не отходят, стула нет.
Объективно: температура тела 37,40 С, пульс 94 в минуту удовлетворительных качеств. Живот равномерно вздут, мягкий, болезненный на всем протяжении, преимущественно слева. В левой паховой области над паховой связкой, в глубине прощупывается болезненное опухолевидное образование 6х4 см, сместить его не удается. Поверхностное паховое кольцо пропускает кончик указательного пальца, симптом кашлевого толчка отрицательный. Левый семенной канатик увеличен в объеме, болезненный при пальпации.
Ваш предполагаемый диагноз?
Тактика и лечение?
Задача 27. Ущемленная паховая грыжа слева, мнимое вправление грыжи. Показано экстренное хирургическое вмешательство
28. Больной 37 лет поступил в клинику с диагнозом ущемленная косая паховая грыжа. Давность заболевания 5 часов.
Во время подготовки больного к операции (бритье волос) грыжа разущемилась.
Показано ли грыжесечение по экстренным показаниям?
Если да, то, из какого доступа?
Если нет, то чем будет руководствоваться хирург в дальнейшем?
Задача 28. Показана экстренная операция из нижне-срединного доступа, т.к. через 5 часов ущемленная петля тонкой кишки может быть нежизнеспособной
29. Больной 45 лет поступил в плановом порядке в клинику с диагнозом прямая паховая грыжа справа.
Во время операции, производимой под местной инфильтрационной анестезией, при выделении грыжевого мешка у больного появились позывы на мочеиспускание. Медиальная стенка грыжевого мешка утолщена, при попытке выделить брюшину появилось кровотечение.
Изменится ли клинический диагноз после операции?
Каковы особенности грыжесечения в данном случае?
Задача 29. Клинический диагноз: скользящая прямая паховая грыжа справа. Главное при грыжесечении не повредить стенку мочевого пузыря. Пластика грыжевых ворот обычная.
30. Больной 69 лет поступил в клинику с диагнозом ущемленная косая паховая грыжа справа, давность заболевания 1 час.
Больной взят в операционную, во время обработки операционного поля произошло разущемление грыжи.
Показано ли грыжесечение в экстренном порядке?
Если да, то, из какого доступа?
Если нет, то чем будет руководствоваться хирург в дальнейшем?
Задача 30. Больного можно не оперировать, наблюдать в стационаре, при отсутствии перитониальных симптомов – грыжесечение в плановом порядке
31. Больная 44 лет поступила в клинику с жалобами на боль в правой паховой области и внизу живота, неотхождение газов, тошноту, рвоту.
2 года назад у больной после поднятия тяжести появилось опухолевидной образование правой паховой области. Оно появлялось в вертикальном положении больной, а в горизонтальном исчезало. 4 дня назад оно увеличилось в размерах, стало болезненным и в горизонтальном положении больной не исчезало. К врачу не обращалась. Позднее появились боли внизу живота, появилась тошнота и рвота, неотхождение газов.
Объективно: температура тела 380 С, пульс 90 в минуту удовлетворительных качеств, АД 110/70 мм рт. ст. Язык суховат, обложен беловатым налетом, живот умеренно вздут, в правой паховой области определяется опухолевидное образование размерами 5х4 см, кожа над ним гиперемирована. При пальпации оно плотной консистенции, резко болезненное. Симптом кашлевого толчка отрицательный. Положительный симптом Склярова-Матье.
Обзорная рентгенография брюшной полости: газ в ободочной кишке отсутствует, множественные чаши Клойбера, арки.
Ваш клинический диагноз?
Тактика и план лечения?
Задача 31. Ущемленная паховая грыжа справа, флегмона грыжевого мешка. После предоперационной подготовки – экстренная лапаротомия, резекция ущемленной петли кишки, грыжесечение справа в паховой области, пластика грыжевых ворот не производится.
32. Больной 45 лет поступил в клинику с жалобами на боль и опухолевидное образование в правой паховой области.
Из анамнеза известно, что в течение 3 лет у больного имеется опухолевидное образование в правой паховой области, которое появляется в вертикальном положении больного и исчезает в горизонтальном. 2 часа назад опухолевидное образование появилось вновь, стало болезненным, в горизонтальном положении больного оно не исчезает.
Объективно: в правой паховой области имеется опухолевидное образование размерами 6х5 см плотной консистенции, болезненное при пальпации. Симптом кашлевого толчка отрицательный. В положении больного лежа опухолевидное образование прежних размеров.
Ваш предполагаемый диагноз?
Тактика и план лечения?
Задача 32. Ущемленная паховая грыжа справа. Грыжесечение, рассечение ущемляющего кольца, оценка жизнеспособности ущемленной петли. Если она нежизнеспособна – резекция кишки. Пластика грыжевых ворот.
33. Больной 52 лет поступил в клинику с жалобами на опухолевидное образование в правой боковой области живота, непостоянные боли при физической нагрузке.
Болен в течение 1,5 лет, когда после поднятия тяжести в правой боковой области живота появилось опухолевидное образование небольших размеров, которое постепенно увеличивалось. При физическом напряжении возникали боли.
Объективно: при осмотре больного в вертикальном положении в правой боковой области живота кнаружи от прямой мышцы живота имеется опухолевидное образование размерами 5х5 см эластической консистенции, безболезненное. Кожа над ним не изменена. В положении больного лежа оно уменьшается в размерах, симптом кашлевого толчка положительный.
Ваш предполагаемый диагноз?
С какими заболеваниями нужно проводить дифференциальную диагностику?
План лечения?
Задача 33. Боковая грыжа справа вправимая. Дифференциальная диагностика с липомой, десмоидом брюшной стенки. Показано хирургическое лечение в плановом порядке – грыжесечение с пластикой грыжевого дефекта.
34. Больная 43 лет поступила в клинику с жалобами на опухолевидное образование в верхней трети правого бедра и боли в этой области.
5 лет назад впервые заметила в верхней трети правого бедра опухолевидное образование размерами 1,5х1,5 см, которое со временем постепенно увеличивалось.
Объективно: при осмотре на внутренней поверхности в верхней трети правого бедра определяется опухолевидное образование размерами 4х3 см плотной консистенции. Кожа над ним не изменена. При надавливании опухолевидное образование умеренно болезненное, малоподвижное и не исчезает.
Ваш предполагаемый диагноз?
С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?
План лечения?
Задача 34. Липома верхней трети правого бедра. Необходимо дифференцировать с ущемленной бедренной грыжей. Плановая операция – удаление липомы с обязательным гистологическим исследованием
35. Больная 59 лет поступила в клинику с жалобами на боли правой паховой области и в нижнем отделе живота справа, тошноту, рвоту.
Из анамнеза известно, что три часа назад после физического усилия в правом пахово-бедренном сгибе появилось опухолевидное образование и одновременно сильные боли в животе. Затем боли усилились, присоединились тошнота, рвота.
Объективно: температура тела нормальная, язык влажный, живот обычной формы, участвует в акте дыхания. В правом пахово-бедренном сгибе ниже и кнаружи от лобкового бугорка имеется опухолевидное образование размерами 3х3,5 см плотной консистенции резко болезненное, смещаемость ограничена. Симптом кашлевого толчка отрицательный.
Ваш предполагаемый диагноз?
С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?
Тактика и план лечения?
Задача 35. Ущемленная бедренная грыжа справа. Дифференциальная диагностика с острым лимфаденитом пахово-бедренного сгиба, тромбофлебитом большой подкожной вены. Экстренная операция – грыжесечение по Руджи или Локвуду-Бассини
36. Больная 53 лет поступила в клинику с жалобами на опухолевидное образование в левом паху, которое увеличивается в вертикальном положении больной.
Считает себя больной в течение 2 лет, когда появилось опухолевидное образование в левом паху. При длительной ходьбе и во время физической работы оно увеличивается и вызывает боли.
Объективно: живот обычной формы, в левом пахово-бедренном сгибе заметно опухолевидное образование размерами 3х2 см, при натуживании больной оно увеличивается до размеров 5х4 см. При пальпации эластической консистенции, безболезненное, легко вправляется в брюшную полость, находится ниже и кнаружи от лобкового бугорка. Симптом кашлевого толчка положительный.
Ваш предполагаемый диагноз?
С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?
Тактика и план лечения?
Задача 36. Вправимая бедренная грыжа. Дифференциальная диагностика с: паховой грыжей, лимфаденитом, варикозной болезнью, туберкулезным натечником. Плановое грыжесечение по Руджи
37. Больной 40 лет, поступил в клинику с жалобами на сильные боли и выраженный отек правой нижней конечности.
Заболел 3 дня назад, когда появились распирающие боли в правой нижней конечности, развился отек всей конечности, повысилась температура тела до 38оС. В течение последних суток состояние больного ухудшилось: температура 38,9оС, боли в конечности усилились, появилась общая слабость.
Объективно: пульс 105 в мин. удовлетворительных качеств. А/Д 110/70 мм рт. ст. Правая нижняя конечность резко отечна, прохладная на ощупь, в дистальных отделах кожа напряжена. Цианоз кожных покровов распространяется на правую ягодичную область. Пульсация подколенной и задней берцовой артерии справа не определяется. На коже стопы кожная чувствительность снижена. Отмечается боль в правой голени при тыльном сгибании стопы. При пальпации - распространение боли по внутренней поверхности правого бедра и голени.
Ваш предварительный диагноз?
Какие заболевания необходимо дифференцировать?
Как можно уточнить предварительный диагноз?
Возможные осложнения и план лечения?
Задача 37. Предполагаемый диагноз: острый тромбоз подвздошной вены справа. Необходимо дифференцировать с лимфостазом, тромбофлебитом поверхностных вен, облитерирующим тромбангиитом. Доплеровское УЗИ исследование поможет установить локализацию и уровень тромбоза. Возможное осложнение: тромбоэмболия легочной артерии. Лечение оперативное – тромбэктомия. Консервативное: возвышенное положение конечности, бинтование эластическим бинтом, антикоагулянты, фибринолитики, спазмолитики, постельный режим
38. Больной 57 лет, на амбулаторном приеме в поликлинике предъявляет жалобы на боли в правой голени, возникающие при ходьбе на расстоянии до 1 км. Боль быстро проходит при отдыхе.
Заболел один месяц назад, когда при ходьбе появились сильные боли в правой голени, которые при отдыхе проходят. Без боли, в среднем темпе может пройти 900 метров. Больной выкуривает одну пачку сигарет в день.
Объективно: АД 180/100 мм рт. ст. Кожные покровы правой стопы бледнее, прохладные на ощупь. Проба Оппеля справа положительна. Симптом Гольдфлама – отрицательный. Пульсация бедренной артерии в правом пахово-бедренном сгибе отчетливая, над подколенной и заднеберцовой артериях справа отсутствует.
Ваш предполагаемый диагноз?
Что вы предпримите в первую очередь в ведении больного?
План дальнейшего лечения?
Задача 38. Предполагаемый диагноз: облитерируюий атеросклероз артерий нижних конечностей (бедренно-подколенный сегмент). Хроническая ишемия – стадия 1. Гипертоническая болезнь 2. Доплеровское исследование, реовазография, чрезкожная артериальная ангиография. Диспансерное наблюдение, отказ от курения, консервативное лечение в стационаре (спазмолитики, новокаиновые блокады, никотиновая кислота, трентал, витамины группы В, оксибаротерапия, тиклид, вазопростан), курортное лечение
39. Больной 50 лет, поступил в клинику с жалобами на перемежающуюся хромату, похолодание стоп.
Считает себя больным в течение 5 лет, когда впервые появились боли в левой голени при ходьбе. После отдыха боль проходила. Затем появилась зябкость левой стопы. Последнее время появились боли при ходьбе и в правой нижней конечности. В течение нескольких лет страдает импотенцией.
Объективно: АД 170/100 мм рт. ст. Кожные покровы обеих нижних конечностей прохладные на ощупь. Активные движения в полном объеме. Пульсация артерий на всем протяжении нижних конечностей не определяется.
Ваш предполагаемый диагноз?
Что поможет уточнить диагноз?
Какое лечение показано?
План лечения?
Задача 39. Предполагаемый диагноз: тромбоз бифуркации брюшной аорты (синдром Лериша), аортография поможет уточнить диагноз. Показано хирургическое лечение: аорто-бедренное шунтирование.
40. Больной 62 лет, поступил в клинику с жалобами на перемежающуюся хромоту, боли в левой нижней конечности, зябкость левой стопы.
Болен в течение 10 лет, когда впервые появились боли в левой голени во время ходьбы. После кратковременного отдыха боль проходила. Сначала больной мог пройти без боли в левой голени 500 м, затем до появления болей мог пройти менее 200 м. Неоднократно лечился в стационарах. В последнее время боли возникают при ходьбе до 25 м. Больной курит.
Объективно: АД 170/100 мм рт. ст. Кожные покровы левой стопы и голени бледные, прохладные на ощупь, активные движения в полном объеме. Пульсация бедренной артерии слева отчетливая, над подколенной, задней берцовой артериях не определяется.
При ангиографии получено изображение левой бедренной артерии средней трети бедра. Контуры ее не ровные, извитые. Подколенная артерия заполняется через выраженные коллатерали.
Сформулируйте клинический диагноз?
С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?
Тактика?
План лечения?
Задача 40. Облитерирующий атеросклероз артерий левой нижней конечности (бедренно-подколенный сегмент). Ишемия 111 ст. Дифференциальную диагностику следует проводить с облитерирующим эндартериитом, тромбоангиитом. Показано хирургическое лечение: бедренно-большеберцовое шунтирование, возможна поясничная симпатэктомия
41. Больной 65 лет, поступил в клинику с жалобами на постоянные, интенсивные боли в правой нижней конечности, наличие язвы в области первого пальца правой стопы.
Болен в течение 5 лет, первыми появилась перемежающаяся хромота, судороги в правой нижней конечности. Постепенно боли в конечности усилились, стали постоянными, две недели назад появилась трофическая язва в области первого пальца правой стопы. Больной в ночное время не спит из-за сильных болей в конечности.
Объективно: правая стопа и голень отечные, отечность доходит до уровня коленного сустава, кожные покровы багрового цвета. Пульсация бедренной артерии справа ослаблена, подколенной, тыльной артерии стопы – отсутствует. В области ногтевой фаланги первого пальца правой стопы трофическая язва размерами 2х1,5 см, края ее черного цвета, отделяемой скудное. Активные движения в межфаланговых и в плюснефаланговых суставах отсутствуют.
Сформулируйте клинический диагноз?
С какими заболеваниями нужно проводить дифференциальную диагностику?
Какое лечение показано больному?
План лечения?
Задача 41. Облитерирующий атеросклероз артерий правой нижней конечности (бедренно-подколенный сегмент) Ишемия 1У ст. Гангрена правой стопы и голени. Дифференциальная диагностика с облитерирующим эндартериитом. Больному показано хирургическое лечение – ампутация правой нижней конечности на уровне бедра.
42. Больная 43 лет, поступила в клинику с жалобами на чувство тяжести, боли, усталость в ногах при ходьбе, отек голеней к концу рабочего дня, варикозное расширение вен.
Больна с 23 лет, когда во время беременности заметила появление расширенных вен на правой голени. Заболевание постепенно прогрессировало, появилось расширение вен левой голени, отечность голеней и стоп, появляющаяся к концу дня, и исчезающая после пребывания в горизонтальном положении в течение 8 часов.
Объективно: в вертикальном положении больной на внутренней поверхности голеней и бедер видны варикозно расширенные вены в виде узлов различной величины, кожа над ними не изменена, пальпация безболезненна. Проба Броди-Троянова- Тренделенбурга – быстрое заполнение вены сверху в низ при снятии жгута справа и слева. Проба Дельбе-Пертеса сомнительная с обеих сторон.
Флебография дистальная – выраженный варикоз подкожных вен, главным образом, средней верхней трети правой голени, контуры глубоких вен четкие, коммуникантные вены расширены.
С какой целью проводилась флебография?
Сформулируйте клинический диагноз?
Какое лечение показано больной?
Задача 42. Варикозное расширение поверхностных вен нижних конечностей в стадии субкомпенсации. Высокий и низкий сброс крови в поверхностные вены. Дистальная флебография производилась из-за сомнительного результата пробы Дельбе-Пертеса. Больной показана операция венэктомия с пересечением и перевязкой несостоятельных коммуникантных вен (Кокету, Линтону).
43. Больной 52 лет, поступил в клинику с жалобами на боль и уплотнение верхней трети правого бедра.
Из анамнеза известно, что заболел 3 дня назад, когда появились боль и уплотнение верхней трети правого бедра по ходу поверхностной вены. Длительное время страдает варикозной болезнью.
Объективно: отека и цианоза правой нижней конечности нет. На внутренней поверхности правого бедра в верхней трети по ходу расширенной подкожной вены пальпируется плотный, болезненный тяж, над которым определяется гиперемия кожи. Пульсация артерий на всем протяжении конечностей сохранена.
Сформулируйте клинический диагноз?
Какое лечение показано больному?
План лечения?
Задача 43. Острый тромбофлебит большой подкожной вены в верхней трети правого бедра. Больному показана операция Троянова-Тренделенбурга с иссечением тромбированного участка вены.
44. Больная 42 лет, поступила в клинику с жалобами на боль и уплотнение по ходу поверхностных вен левой голени.
Из анамнеза удалось выяснить, что больная в течение 15 лет страдает варикозной болезнью нижних конечностей. 5 дней назад появилось болезненное уплотнение в области поверхностных вен левой голени.
Объективно: на внутренней поверхности левой голени в средней трети по ходу варикозно расширенных вен пальпируется плотный болезненный тяж размерами 4х1,5см, кожа над ним гиперемирована. Пульсация артерий на всем протяжении конечностей сохранена.
Сформулируйте клинический диагноз?
Какое лечение показано больной?
План лечения?
Задача 44. Острый тромбофлебит большой подкожной вены в средней трети левой голени. Показано: оперативное лечение. Иссечение тромбированного участка вены. Возможно и консервативное лечение: антикоагулянты, десинсибилизирующие средства, физиолечение, но продолжительность лечения будет такой большей, чем при оперативном лечении.
45. Больная 59 лет, поступила в клинику с жалобами на наличие трофической язвы на внутренней поверхности правой голени, чувство тяжести и появление отека к концу дня в области правой голени.
Варикозным расширением поверхностных вен правой нижней конечности страдает 11 лет. 2 года назад на внутренней поверхности правой голени в нижней ее трети появилась язва, которая не закрывается до настоящего времени. К концу рабочего дня появляется чувство тяжести, отек правой стопы и голени.
Объективно: пульс 72 в мин. удовлетворительных качеств. АД 150/80 мм рт. ст. На внутренней поверхности правого бедра и голени имеются варикозно расширенные вены, на голени варикозные узлы спаяны с кожей. В области внутренней лодыжки имеется трофическая язва размерами 8х8 см, чистая, по краям видны вялые грануляции. Проба Прата выявлена несостоятельность коммуникантных вен в нижней трети правой голени. Проба Броди-Троянова-Тренделенбурга – несостоятельность остиальных клапанов. Проба Дельбе-Пертеса – быстрое опорожнение вен правой голени при ходьбе.
Сформулируйте клинический диагноз?
Тактика, план лечения?
Задача 45. Варикозное расширение большой подкожной вены справа в стадии субкомпенсации (трофическая язва правой голени в нижней трети).
Возможно несколько вариантов лечения:
1. Заживить трофическую язву в условиях стационара (применение ферментов, давящая повязка, бинтование конечности эластическим бинтом). После заживления трофической язвы произвести венэктомию с обязательной перевязкой и пересечением несостоятельных коммуникантных вен под язвой.
2. Если заживить трофическую язву не получится, то сначала перевязать и пересечь несостоятельную коммуникантную вену под язвой. После заживления язвы – операция венэктомия.
46. Больная 45 лет, поступила в клинику с жалобами на отек и боль в левой голени.
Заболела 4 дня назад, когда появилась боль в левой голени, отек в дистальных отделах голени и в области лодыжек. Последние двое суток боль в левой голени усилилась распирающего характера, несколько увеличился отек в области лодыжек.
Объективно: температура тела 37, 4оС, пульс 85 в мин. удовлетворительных качеств. АД 130/80 мм рт. ст. Левая голень отечна больше в нижних отделах. При пальпации икроножных мышц в средней трети левой голени отмечается выраженная болезненность, при тыльном сгибании левой стопа появляется боль в икроножных мышцах. Пульсация заднеберцовой и тыльной артерий левой стопы снижена.
Анализ крови: лейкоциты 8,6х109/л, лейкоцитарная формула без отклонений от нормы, СОЭ 30 мм/час. Протромбиновый индекс 98%.
Ваш предварительный диагноз?
С какими заболеваниями нужно проводить дифференциальную диагностику?
Как можно уточнить диагноз?
План лечения?
Задача 46. Предварительный диагноз: острый тромбофлебит глубоких вен левой голени. Дифференциальная диагностика с тендовагинитом ахилового сухожилия, миозитом, флеботромбозом. Диагноз можно уточнить доплеровским УЗИ, флебографией. Лечение в условиях стационара: строгий постельный режим, гепарин 7-10 дней, тромболитики (стрептокиназа, урокиназа).
47. Больная 60 лет, поступила в клинику с жалобами на наличие опухолевидного образования на передней поверхности шеи, одышку.
Из анамнеза известно, что у больной 15 лет назад был диагностирован узловой зоб. От предложенного хирургического лечения больная отказалась. Последний год щитовидная железа стала быстро разрастаться, стала более плотной, появились одышка, чувство сдавления шеи, общая слабость.
Объективно: пульс 80 в мин. удовлетвори тельных качеств. АД 160/90 мм рт. ст. На передней поверхности шеи справа имеется опухолевидное образование размерами 6х4см, которое смещается при глотании. При пальпации образование плотной консистенции, безболезненное, кожа над ним не изменена, смещаемость сохранена. Шейные лимфоузлы не увеличены.
Гормоны сыворотки: Т3, Т4 в норме.
Анализ крови без отклонения от нормы.
Ваш предварительный диагноз?
С какими заболеваниями нужно проводить дифференциальную диагностику?
Как можно верифицировать диагноз?
План лечения?
Задача 47. Предварительный диагноз: Узловой зоб 111ст эутириоидный, рак щитовидной железы. Дифференциальная диагностика: хронический аутоиммунный тиреоидит, зоб Риделя. Диагноз можно верифицировать путем пункционной тонкоигольной биопсии. План лечения: хирургическое, гемитиреоидэктомия справа с перешейком, срочное гистологическое исследование во время операции
48. Больная 34 лет, поступила в клинику с жалобами на раздрожительность, сердцебиение, боли за грудиной, одышку, увеличение щитовидной железы, общую слабость.
Считает себя больной в течение 1,5 лет. Начало заболевания связывает с перенесенным гриппом. Лечилась амбулаторно мерказолилом и препаратами йода. Ремиссии были кратковременными. В последнее время состояние ухудшилось: усилилось сердцебиение, увеличилась щитовидная железа, появился экзофтальм, потливость.
Объективно: больная раздражительная, вспыльчивая. Пульс 112 в мин. удовлетворительных качеств. АД 130/70 мм рт. ст. Границы сердца расширены влево, на верхушке прослушивается систолический шум. Экзофтальм выражен, положительные симптомы: Грефе, Мебиуса, Штельвага. Щитовидная железа увеличена плотноэластической консистенцией. Шейные лимфоузлы не увеличены.
ЭКГ – синусовая тахикардия, умеренные дистрофические изменения в миокарде.
Гормоны сыворотки: Т3, Т4 повышены, ТТГ низкий.
Сцинтиграфия щитовидной железы: щитовидная железа увеличена в размерах, расположена обычно, активно поглощает изотоп. Поглощение J131: через 2 часа – 45%, 4 часа – 50%, 24 часа – 55%.
Сформулируйте клинический диагноз?
С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?
Тактика и план лечения?
Задача 48. Клинический диагноз: Диффузно-токсический зоб средней степени тяжести. Дифференциальная диагностика с токсической аденомой щитовидной железы. Возможно консервативное лечение в условиях эндокринного отделения: мерказолил, анаприлин, полноценное питание, витаминотерапия. В случае отсутствия эффекта от консервативного лечения, показано хирургическое – субтотальная, субфасциальная резекция щитовидной железы по Николаеву.
49. Больной 69 лет, поступил в клинику с жалобами на опухолевидное образование в области шеи слева.
Считает себя больным в течение 2 месяцев, когда во время профосмотра было обнаружено опухолевидное образование в области шеи слева.
Объективно: пульс 76 в мин. удовлетворительных качеств. АД 150/80 мм рт. ст. При пальпации в левой доле щитовидной железы определяется опухолевидное образование размерами 2,3х2см с четкими контурами, безболезненное, эластической консистенции, смещается при глотании. Шейные лимфоузлы не увеличены.
УЗИ: левая доля несколько увеличена, в ней определяется жидкостное образование 2,7х2,2см с четкой капсулой.
Гормоны сыворотки Т4 - 100 нмоль/л, Т3 - 1,7 нмоль/л. Анализ крови без отклонений от нормы.
Ваш клинический диагноз?
С какими заболеваниями нужно проводить дифференциальную диагностику?
Какие исследования позволят точнее определить природу опухолевидного образования?
Задача 49. Клинический диагноз: киста левой доли щитовидной железы. Дифференциальная диагностика с узловым эутиреоидным зобом, раком щитовидной железы. Результат тонкоигольной биопсии уточнит природу опухолевидного образования
50. Женщина 36 лет, обратилась врачу в поликлинике с жалобами на деформацию шеи, создающую косметические неудобства.
Опухолевидное образование на передней поверхности шеи она заметила 6 месяцев назад, его возникновение ни с чем не связывает. За истекшее время размеры образования не изменились.
Объективно: пульс 60 в мин., АД 120/80 мм рт. ст.
Локальный статус: опухолевидное образование с четкими контурами, размером 4х3см, занимает переднюю и отчасти правую боковую поверхности шеи. Его нижняя граница на 1 см не достигает яремной вырезки грудины. Пальпаторно: образование мягкое, смещается при глотании, безболезненное, с кожей не спаяно. Кожа над ним не изменена. Лимфатические узлы шеи не увеличены.
Гормоны сыворотки: Т4 – 100 нмоль/л, Т3 – 1,6 нмоль/л. УЗИ: правая доля щитовидной железы 5,5х3,3см, левая доля 3,0х2,5см, правая доля содержит два жидкостных образования размерами 2,0х1,5см и 1,0х1,0см.
Результат цитологического исследования: пунктат содержит коллоид, клетки фолликулярного эпителия, эритроциты.
Какие заболевания необходимо дифференцировать в данном случае?
Сформулируйте клинический диагноз?
Тактика и план лечения?
Задача 50. Дифференциальную диагностику нужно проводить с узловым зобом, раком щитовидной железы, с токсической аденомой. Клинический диагноз -–кистозный зоб. Лечение хирургическое – гемитиреоидэктомия справа с резекцией перешейка
51. Больная 52 лет, поступила в клинику с жалобами на опухолевидное образование на передней поверхности шеи общую слабость, раздражительность, одышку, сердцебиение.
4 месяца назад появилась раздражительность, общая слабость. Позже – снижение массы тела, сердцебиение, одышка. На передней поверхности шеи справа больная прощупала плотное опухолевидное образование.
Объективно: пульс 88 в мин. удовлетворительных качеств, АД 160/80 мм рт. ст. Глазные щели умеренно расширены, отмечается блеск глаз. Границы сердца в пределах возрастной нормы. На передней поверхности шеи справа определяется опухолевидное образование округлой формы размерами 4х4см, плотной консистенции, безболезненное, смещаемое при глотательных движениях и пальпации. Шейные лимфоузлы не увеличены.
Гормоны сыворотки: Т3 – 3,8 нмоль/л, Т4 – 140 нмоль/л. УЗИ: правая доля щитовидной железы увеличена, в ней определяется узел 3,5х3,5см, капсула выражена. Результат цитологического исследования: пунктат содержит клетки фолликулярного эпителия, эритроциты. Сканирование щитовидной железы: в правой доле выявлен «горячий» узел.
Какие заболевания нужно дифференцировать в данном случае?
Сформулируйте клинический диагноз?
Тактика и план лечения?
Задача 51. Дифференциальная диагностика с диффузно-токсическим зобом, раком щитовидной железы. Клинический диагноз: Токсическая аденома правой доли щитовидной железы. После предоперационной подготовки – операция гемитиреодэктомия справа с резекцией перешейка
52. У больного 45 лет, произведена энуклеация узла из перешейка щитовидной железы по поводу узлового зоба. Результат гистологического исследования - фолликулярная аденокарцинома. Осмотрен через три недели после операции рецидив и метастазы не выявлены.
Какие ошибки были допущены во время операции?
Дальнейшая тактика?
План лечения?
Задача 52. Энуклеация узла из перешейка является нерадикальной операцией при фолликулярном раке щитовидной железы. Больному показана операция тиреоидэктомия с ревизией регионарных лимфоузлов и дальнейшее наблюдение
53. Больная 34 лет, перенесла субтотальную резекцию щитовидной железы по поводу диффузного токсического зоба. На второй день после операции появились парастезии в области кончиков пальцев рук, ощущения «мурашек», затем появился симптом «руки акушера», боли и судороги в верхних конечностях.
Кальций крови – 1,6 ммоль/л, фосфор крови – 2,0 ммоль/л.
Какое осложнение возникло у больной в послеоперационном периоде?
Возможная причина его возникновения?
План лечебных мероприятий?
Задача 53. В послеоперационном периоде возник гипопаратиреоз. Возможная причина – удаление паращитовидных желез во время операции или их сдавление за счет отека тканей. Лечение: в/в введение глюконата кальция, пероральное применение глюконата кальция, витамина Д 3.
54. У больной 25 лет в стационаре по поводу кистозного зоба произведена тонкоигольная биопсия кисты. При пункции получено до 2 мл прозрачной желтоватого цвета жидкости. Результат цитологического исследования: в пунктате коллоид, клетки фолликулярного эпителия, эритроциты. УЗИ щитовидной железы: если до пункции киста была размерами 2,5х2,3см, то после ее она уменьшилась до 0,5х0,5см.
Какова дальнейшая тактика?
Какой метод лечения выбрать?
Задача 54. Можно наблюдать больную. Через 1 месяц повторить УЗИ, если киста останется прежних размеров или увеличится, то показано хирургическое лечение – гемитиреоидэктомия с резекцией перешейка. Если киста будет уменьшаться – дальнейшее наблюдение с контролем УЗИ.
55. В ходе медицинского осмотра в поликлинике перед приемом на работу у мужчины 50 лет выявлен бессимптомный узел в щитовидной железе. Узел смещается при глотании, хорошо отграничен, подвижен, безболезненный при пальпации. Шейные лимфоузлы не увеличены. Среди родственников больных раком щитовидной железы нет.
Ваш предположительный диагноз?
Дифференциальная диагностика?
Какие из исследований позволят точнее определить природу узла?
Задача 55. Предполагаемый диагноз: узловой зоб. Дифференциальная диагностика с раком, токсической аденомой, срединной кистой шеи. Уточнить диагноз позволят УЗИ и тонкоигольная пункционная биопсия узла.
56. Больная 40 лет, перенесла субтотальную резекцию щитовидной железы по поводу полинодозного зоба III ст. Через 2 часа после операции появились жалобы на затруднение дыхания, промокание повязки кровью.
Объективно: повязка промокла кровью. Пульс 95 в мин., АД 110/70 мм рт. ст. Отмечается шумное дыхание до 30 в мин., заметное выбухание и напряжение тканей в области раны на шее.
Какое из послеоперационных осложнений возникло у больной?
Что необходимо предпринять в первую очередь?
План дальнейших действий врача?
Задача 56. У больной в послеоперационном периоде возникло кровотечение из раны (гематома). Необходимо повторное хирургическое вмешательство. Удаление гематомы, остановка кровотечения, дренирование раны.
57. Больная 38 лет, оперирована в клинике по поводу диффузного токсического зоба средней тяжести. Через 8 часов после субфасциальной субтотальной резекции щитовидной железы повысилась температура тела до 38,6оС, пульс до 150 в мин., АД 150/80 мм рт. ст. Появилось психомоторное возбуждение, многократная рвота, резкая потливость.
Возможные причины ухудшения состояния больной после операции?
Какое осложнение возникло в послеоперационном периоде?
План лечебных мероприятий?
Задача 57. Возможная причина ухудшения состояния больной – тиреотоксическая реакция, в дальнейшем – тиреотоксический криз. План лечения – иодид натрия в/в 1-2 гр в сутки, анаприлин, гормоны, сердечные препараты, аналгетики. Тиреотоксический криз чаще всего развивается у больных неадекватно подготовленных к оперативному вмешательству
58. У мужчины 40 лет появился ахоличный стул и темная моча, а через несколько дней – желтушное окрашивание кожи и склер. Из анамнеза известно, что шесть месяцев назад пациенту произведен остеосинтез в связи с переломом бедра.
Объективно: живот обычной формы, при пальпации умеренно болезненный в области правого подреберья, печень увеличена на 3-4 см ниже реберной дуги. Симптом Ортнера слабо положительный, симптом Щеткина-Блюмберга, Курвуазье отрицательные. Отмечается желтушное окрашивание кожи и склер.
Лабораторные показатели: общий билирубин 68,4 мкмоль/л; прямой билирубин 51,3 мкмоль/л; АлТ 75 МЕ/л; амилаза крови 32 МЕ/л; АТ к НВS-Ag отрицательный.
УЗИ: холедох расширен до 1 см, умеренное растяжение желчного пузыря, содержащего осадок. Печень увеличена, с явлениями гепатоза, незначительно расширенными внутрипеченочными протоками. Головка поджелудочной железы обычных размеров.
Ваш предварительный диагноз?
Дифференциальная диагностика.
Нужны ли дополнительные методы исследования? Если да, то какие?
Тактика и план лечения?
Задача 58. У больного не исключается механическая желтуха. Необходима дифференциальная диагностика с гепатитом, с опухолью панкреато-дуоденальной зоны. В плане уточнения диагноза и причины механической желтухи необходимо ЭРПХГ или чрезкожная, чрезпупочная холеграфия. При наличии механической желтухи показано срочное хирургическое лечение (холецистэктомия, холедохолитотомия, дренирование холедоха или эндоскопическая папиелотомия, удаление конкрементов, вторым этапом – холецистэктомия; при опухоли панкреато-дуоденальной зоны – билидигестивный анастомоз).
59. Больная 59 лет поступила в клинику с умеренно выраженными болями в области правого подреберья. Из анамнеза известно, что заболела 3 дня назад, кода внезапно появились сильные боли в правом подреберье, иррадиирующие в правую лопатку, тошнота, рвота. Приступ болей продолжался около 3 часов, его удалось купировать введением спазмолитиков. После приступа сохранялись ноющие боли в области правого подреберья. Ранее у больной отмечались подобные приступы болей, но они были менее продолжительными.
Объективно: кожа и склеры глаз обычной окраски, температура тела 36,70С, пульс 76 в минуту, ритмичный, хорошего наполнения. АД 150/80 мм рт. ст. Язык влажный. Живот обычной формы, участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, напряжения брюшной стенки не отмечается, в области правого подреберья определяется умеренно болезненное опухолевидное образование размерами 11х5 см с четкими контурами, эластичной консистенции, смещаемость его ограничена. Симптомы Ортнера, Мерфи выражены слабо, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Анализы крови и мочи без отклонений от нормы.
УЗИ: печень не увеличена, желчный пузырь размерами 12х5 см, контуры его четкие, толщина стенки 4 мм, полость гомогенная, в области шейки определяется акустическая тень (конкремент) 0,8х0,9 см.
Какие причины могут привести к появлению опухолевидного образования в правом подреберье?
Ваш предполагаемый диагноз?
План лечения?
Задача 59. К появлению опухолевидного образования в правом подреберье привели обструктивный холецистит, далее возникла водянка желчного пузыря. Больной показано оперативное лечение – холецистэктомия
60. Больная 55 лет поступила в клинику с жалобами на желтушное окрашивание кожи и склер, кожный зуд, чувство тяжести в правом подреберье и подложечной области, общую слабость, потемнение мочи.
Заболела 3 дня назад, когда впервые внезапно появились сильные боли в правом подреберье и эпигастрии, иррадиирующие в правое надплечье. Приступ продолжался около 2 часов, купировался после внутривенного введения спазмолитиков. Подобный приступ повторился сутки назад. Отмечались тошнота, рвота, повышение температуры тела до 380С. Приступ продолжался около 8 часов. На следующий день появилось желтушное окрашивание кожи и склер, кожный зуд; был обесцвеченный кал.
Объективно: кожа и склеры глаз желтушной окраски. Пульс 78 в минуту удовлетворительных качеств. АД 140/80 мм рт. ст. Язык влажный. Живот при пальпации мягкий безболезненный. Печень и желчный пузырь не пальпируются. Симптомы Мерфи, Ортнера, Георгиевского-Мюсси, Щеткина-Блюмберга отрицательные.
Лабораторные показатели: общий билирубин 149 мкмоль/л, прямой билирубин 97 мкмоль/л, непрямой билирубин 52 мкмоль/л; АлАТ 415,3 ед. акт./л, АсАТ 162,2 ед. акт./л; щелочная фосфатаза 109,6 ед. акт./л.
УЗИ: малоинформативно.
Предполагаемая причина желтухи?
Дифференциальная диагностика?
Как уточнить диагноз?
Задача 60. предварительный диагноз: механическая желтуа. причина – желчно-каменная болезнь. Дифференциальная диагностика: гепатит, рак панкреато-дуоденальной зоны. Уточнить диагноз можно методом ЭРХПГ.
61.Больной 78 лет поступил в клинику на 6 сутки от начала заболевания с жалобами на боли в области правого подреберья, рвоту, общую слабость.
Заболевание началось с приступа сильных болей в области правого подреберья, затем появились тошнота, рвота. Через несколько часов интенсивность болей уменьшилась, появилась общая слабость, повышение температуры тела до 380С. Из анамнеза известно, что больной страдает гипертонической болезнью и сахарным диабетом.
Объективно: общее состояние больного средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Температура тела 38,00С. Пульс 90 в мин. удовлетворительных качеств. АД 180/100 мм рт. ст. Язык суховат, обложен сероватым налетом. Живот обычной формы, при пальпации выраженная болезненность в области правого подреберья, здесь же напряжение брюшной стенки. В области правого подреберья пальпаторно определяется болезненное опухолевидное образование 6х5 см, плотной консистенции, с четкими контурами. Симптомы Ортнера, Мерфи, Щеткина-Блюмберга положительные.
Анализ крови: лейкоцитов 14,5х109/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ 30 мм/ч.
УЗИ: печень не увеличена, желчный пузырь размерами 12х5 см, толщина его стенки 8 мм, в просвете его множественные конкременты размерами от 0,5х0,7 см до 0,2х0,2 см.
Ваш диагноз?
Какую тактику следует избрать врачу?
Назначьте лечение (если консервативное, то какими препаратами; если оперативное, то какая операция более целесообразна). Задача 61. Острый калькулезный холецистит, эмпиема желчного пузыря. Больному, после предоперационной подготовки показана холецистэктомия, дренирование брюшной полости.
62. Домохозяйка 50 лет доставлена в хирургическую клинику с жалобами на сильные боли в правом подреберье и эпигастрии, тошноту и многократную рвоту, озноб, повышение температуры тела.
Болеет сутки, приступ начался постепенно, через 2 часа после приема жирной пищи. Ранее у больной дважды были аналогичные приступы.
Объективно: больная повышенного питания, частота дыхания 20 в мин., АД 130/80 мм рт. ст., пульс 100 уд. в минуту, ритмичный; температура тела 37,80С. Кожа и слизистые оболочки обычного цвета. Легкие – дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, при пальпации болезненный в правом подреберье, здесь же определяется опухолевидное образование 5х7 см, резко болезненное. Печень у края реберной дуги, при пальпации безболезненна. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
УЗИ: желчный пузырь увеличен в размерах, толщина стенки 0,4 см, в просвете множественные конкременты 0,3-0,5 см в диаметре. Холедох – 1 см. Печень и поджелудочная железа не изменены.
Анализ крови: лейкоцитов 10,5х109/л, лейкоцитарная формула не изменена, СОЭ 25 мм/час, гемоглобин и эритроциты в пределах нормы. Анализ мочи без отклонений от нормы. Содержание трансаминаз в сыворотке крови в пределах нормы.
Какие причины могут привести к появлению опухолевидного образования в правом подреберье?
Ваш предполагаемый диагноз?
Какую лечебную тактику следует избрать хирургу?
Назначьте лечение (если консервативное, то какими препаратами; если оперативное, то какая операция показана).
Задача 62. К появлению опухолевидного образования в правом подреберье привел обструктивный калькулезный холецистит. Больному показано оперативное лечение в экстренном порядке – холецистэктомия.
63. Женщина 45 лет перенесла обычную холецистэктомию по поводу хронического калькулезного холецистита. Из холедоха было удалено 2 конкремента, в общий желчный проток был установлен Т-образный дренаж. На 7-й день после операции содержание билирубина в сыворотке крови повышено, был приступ спастических болей в области правого подреберья, иррадиирующих в спину. По дренажу оттекает до 800 мл обычного цвета желчи в сутки.
Какова причина болей, возникших на 7-й день после операции?
Каков следующий шаг в ведении больной?
Задача 63. причина появления болей, возникших на 7 день после операции препятствие в холедохе (конкремент), ниже места нахождения дренажа. Необходимо произвести фистулохолангиографию, которая выявит препятствие в холедохе. Можно произвести попытку удаления конкремента через дренаж, если она неудачна, то показано оперативное лечение – релапаротомия, холедохолитотомия, дренирование холедоха.
64. Женщина 30 лет перенесла лапароскопическую холецистэктомию по поводу хронического калькулезного холецистита. Через 72 часа после операции у нее появились боли по всему животу, тошнота, многократная рвота с желчью, слабость.
При осмотре общее состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, АД 100/60 мм рт. ст., пульс 110 в мин., температура тела 38,20С. Живот умеренно вздут, при пальпации мягкий, болезненный во всех отделах, симптомы раздражения брюшины положительные. Перистальтика не выслушивается, газы не отходят. Повязка в области дренажа промокла светлой желчью.
О каких послеоперационных осложнениях можно подумать?
Нужны ли дополнительные методы обследования?
Ваш диагноз?
Тактика и лечение?
Задача 64. Можно думать о послеоперационном желчном перитоните. Больному после кратковременной предоперационной подготовки в экстренном порядке показана релапаротомия, ревизия брюшной полости, поиск источника желчеистечения (ранение протоков, прорезывание лигатуры с культи пузырного протока).
65. Больная 68 лет поступила в клинику с жалобами на сильные боли в правой половине живота, больше в правом подреберье, рвоту, общую слабость.
Заболела 20 часов назад, когда после приема жирной пищи возникли боли в области правого подреберья, тошнота, рвота съеденной пищей. Через 4 часа боли несколько стихли, но полностью не прошли. Через 18 часов от начала заболевания наступило ухудшение: появились резкие боли в правой половине живота, озноб, повторная рвота.
Объективно: больная заторможена, отмечается цианоз кожных покровов и губ. Температура тела 38,40С. В легких дыхание везикулярное. Границы сердца расширены влево. Пульс 102 в мин., ритмичный, слабого наполнения, АД 100/50 мм рт. ст. Язык сухой, обложен серовато-белым налетом. Живот умеренно вздут, в акте дыхания не участвует, при пальпации мягкий, отмечается ригидность брюшной стенки справа на всем протяжении, выраженная болезненность в правых отделах живота, более выраженная в области правого подреберья. Симптом Щеткина-Блюмберга резко положительный. Симптомы Мерфи, Ортнера выражены. Кишечная перистальтика ослаблена. При ректальном исследовании: выраженная болезненность тазовой брюшины.
Анализ крови: лейкоцитов 18х109/л, выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
Ваш предполагаемый диагноз?
Какую тактику следует избрать хирургу?
План лечения?
Задача 65. Предоперационный диагноз: острый холецистит, осложненный разлитым перитонитом. После предоперационной подготовки показана экстренная операция лапаротомия, холецистэктомия, санация брюшной полости и ее дренирование.
66. Мужчина 30 лет, доставлен в приемное отделение больницы с жалобами на сильные боли в животе, общую слабость.
Час назад внезапно ощутил острейшую боль в эпигастрии, любое движение вызывает усиление боли.
Объективно: живот в акте дыхания не участвует, виден рельеф мышц передней брюшной стенки. Пальпаторно доскообразное напряжение передней брюшной стенки на всем протяжении, резкая болезненность при пальпации и перкуссии. Симптомы раздражения брюшины резко положительные.
Ваш предположительный диагноз?
Дифференциальная диагностика?
Какие дополнительные физикальные и специальные исследования необходимо провести для уточнения диагноза?
Тактика и лечение?
Задача 66. Предполагаемый диагноз: прободная язва желудка или ДПК (фаза шока). Дифференциальная диагностика с острым панкреатитом, острым холециститом. Для уточнения диагноза нужно произвести обзорную рентгенографию брюшной полости на предмет свободного газа в брюшной полости.
67. Больной 43 лет, поступил в клинику через 2 часа от начала заболевания с жалобами на резкие боли в подложечной области, тошноту, общую слабость, жажду.
Из анамнеза известно, что в течении 3 лет страдает язвенной болезнью желудка. 2 часа назад после приема обильной пищи возникли резкие боли в подложечной области, была тошнота, любое движение усиливает боль.
Объективно: кожные покровы и видимые слизистые бледной окраски. Пульс 68 в мин. удовлетворительных качеств. АД 100/500 мм рт. ст. Язык суховат, умеренно обложен беловатым налетом. Живот в акте дыхания не участвует, при пальпации брюшная стенка напряжена на всем протяжении, выраженная болезненность подложечной области. Симптом Щеткина положительный. Признак Спижарного положительный. Перкуторно в области печени определяется тимпанит.
Анализ крови: лейкоцитов 7,0х109/л, лейкоцитарная формула не изменена. Анализ мочи без отклонений от нормы.
Ваш предполагаемый диагноз?
Дифференциальная диагностика?
Какие дополнительные методы исследования помогут уточнить диагноз?
Тактика и план лечения?
Задача 67. Предполагаемый диагноз: прободная язва желудка (фаза шока). Дифференциальный диагноз с острым панкреатитом, острым холециститом, обострением язвенной болезни желудка. Обзорная рентгеноскопия желудка может выявить свободный газ в брюшной полости. Больному показана экстренная операция (ушивание прободной язвы, резекция 2/3 желудка
68. Больной 52 лет, поступил в клинику с типичной картиной прободной язвы желудка через 6 часов после прободения.
Экстренная операция: в пилорическом отделе желудка обнаружена каллезная язва с прободным отверстием в центре размерами 0,2х0,2см. Произведено ушивание язвы двухрядными швами, из брюшной полости удалено желудочное содержимое, дренирование брюшной полости.
Первые 3 суток послеоперационный период протекал обычно. На четвертые сутки появились интенсивные боли в верхнем отделе живота, тошнота, повторная рвота. Температура тела 38,3оС. Пульс 100 в мин., АД 100/60 мм рт. ст. Язык сухой обложенный. Живот вздут, болезненный при пальпации в эпигастрии. Симптом Щеткина-Блюмберга резко положительный. Газы не отходят, стула не было.
При ректальном исследовании: выраженная болезненность в области дугласова пространства. Анализ крови: лейкоцитов 12,6х109/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
Что произошло с больным на четвертые сутки послеоперационного периода?
Ваш предполагаемый диагноз?
Что следует предпринять?
Дата добавления: 2015-12-08; просмотров: 132 | Нарушение авторских прав