D.t.d.N30 in tab.
S. По 1 таблетке 1 раз в сутки во время ужина.
#
XIII. ДНЕВНИКИ
Дневник 13.10.2015
На момент курации жалобы на общую слабость. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожный покров чистый, бледно- розовый. Температура тела 36,7оС. Зев чистый. Катаральных явлений нет. Частота дыхания 18 в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца I приглушен, акцент II тона над аортой, ритм правильный. Частота сердечных сокращений 75 ударов в минуту. Артериальное давление 135 и 80 мм рт ст. Живот симметричный, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Сон крепкий, спокойный, 8 часовой. Аппетит хороший. Диурез достаточный. Стула оформленный.
Куратор: Дудина А. С.
Дневник 14.10.2015
На момент курации жалоб не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожный покров чистый, бледно- розовый. Температура тела 36,6оС. Зев чистый. Катаральных явлений нет. Частота дыхания 17 в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца I приглушен, акцент II тона над аортой, ритм правильный. Частота сердечных сокращений 68 ударов в минуту. Живот симметричный, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Сон крепкий, 8 часовой. Аппетит хороший. Физиологические отправления в норме.
Куратор: Дудина А. С.
XVI. Выписной эпикриз
Пациентка, Борисова Ольга Васильевна, поступила в кардиологическое отделение НУЗ Дорожная клиническая больница на станции Самара ОАО «РЖД» 12.10.2015 в 11:21.
Предъявляла жалобы на перебои в сердцебиении, дискомфорт за грудиной при учащении пульса до 153 ударов в минуту, одышку при подъеме на 4-5 этаж, общую слабость.
Со слов пациентки 3 года назад впервые появились перебои в сердцебиении, сопровождающиеся дискомфортом за грудиной, общей слабостью и повышенной утомляемостью, которые повторялись 1 раз в неделю, периодическое повышение артериального давления до 150 и 90 мм рт ст, появление признаков заболевания связывает с психоэмоциональным перенапряжением, лечилась амбулаторно препаратами: коронал, лозап. артериальное давление пришло в норму, перебои в сердцебиении стали чаще, сопровождались чувством дискомфорта за грудиной и общей слабостью, амбулаторно лечилась кордароном, на фоне данной терапии ухудшение состояния, артериальное давление не повышалось, при значительной физической нагрузке стала беспокоить одышка, амбулатоно проведено обследование (при суточном мониторировании ЭКГ 26.02.2015 обнаружено - фибрилляция-трепетание предсердий) и назначеномамбулаторное лечение препаратами: коронал, мексикор, микардис плюс, на фоне данной терапии состояние улучшилось, перебои в работе сердца стали реже 1 раза в неделю, слабость и дискомфорт за грудиной перестали беспокоить, последнее ухудшение состояния 09.10.2015 связывает с прекращением приемов препаратов каждый день.
При пальпации: верхушечный толчок в V межреберье по среднеключичной линии слева умеренной силы, положительный, разлитой, ширина 3 см, границы относительной тупости сердца: правая - в IV межреберье на 1 см кнаружи от правой парастернальной линии, верхняя - на уровне III ребра, левая - в V межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, ширина сосудистого пучка во II межреберье равна 5 см, при аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, ритм сердца правильный, тихий I тон, акцент II тона над аортой;
Из данных лабораторных и инструментальных исследований – гиперурикемия, гиперхолестеринемия, гиперлипидемия, гиперлипопротеинемия (ЛПНП) в биохимическом анализе крови, гипергликемия при исследовании крови на содержание глюкозы, ритм синусовый, частота сердечных сокращений – 67 ударов в минуту, вольтаж не снижен, электрическая ось горизонтальная, гипоксия миокарда на ЭКГ, эксцентрическая гипертофия левого желудочка, зоны гипокинезии и акинезии отсутствуют, атеросклероз аорты, диастолическая дисфункция левого желудочка по 1 типу на ЭхоКГ, эхопризнаки системного, стенозирующего атеросклероза экстракраниального отдела каротидных артерий, гемодиномически незначимые стенозы: справа на луковице ОСА до 37%, устье ВСА до 30%, извитости обеих ВСА, дилатации ВЯВ в обеих сторон при дуплексном сканировании брахицефальных сосудов, пароксизм фибрилляция-трепетание предсердий во время суточного мониторирования ЭКГ.
При проведении дифференциальной диагностики по отдельным нозологиям методом сходства и различий исключены такие: гипертиреоз, дилатационная кардиомиопатия, приобретенный порок сердца: недостаточность митрального клапана, приобретенный порок сердца: стеноз устья митрального клапана: на основании жалоб, анамнеза жизни, истории болезни, данных осмотра, дополнительных исследований и дифференциального поиска поставлен основной клинический диагноз - Ишемическая болезнь сердца, нарушения ритма: Пароксизмальная форма фибрилляции – трепетания предсердий 26.02.2015. Хроническая сердечная недостаточность, I функциональный класс.
Была проведено лечение.
На данный момент пациентка отмечает улучшение состояния.
Рекомендации:
1. Соблюдение режима дня, режима труда и отдыха, режима питания и диеты.
2. Продолжение приема препаратов: коронал по 1 таблетке 1 раз в день утром ежедневно, мексикор по 2 капсулы 3 раза в день в течение 1 месяца, микардис плюс по 1 таблетке на ночь, ловастатин по 1 таблетке во время ужина.
3. Соблюдение личной гигиены.
4. Санаторно-курортное лечение
Список используемой литературы
1. Схема обследования больного в клинике внутренних болезней: учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов / Н.Н. Крюков, С.С. Тетянец – Самара: ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет», 2009. – 28 с.
Дата добавления: 2015-12-08; просмотров: 132 | Нарушение авторских прав