Пятнистая сыпь

Пятнистая экзантема встречается несколько реже, чем розеолезная. Так же, как и розеолезная, сыпь макулезная может быть как при инфекционных болезнях, так и при других заболеваниях, включая лекарственную болезнь и сифилис:

Инфекционные болезни Неинфекционные болезни

Корь Сифилис вторичный

Краснуха Медикаментозный дерма-

Инфекционная эритема тит

Розеиберга

Инфекционная эритема недифференцированная Инфекционный монону-клеоз

Клещевой сыпной северо­азиатский тиф Лептоспироз

Энтеровирусная (бостон­ская) экзантема Трихинеллез

Рассмотрим возможности дифференциальной диагностики.

Корь. У всех больных, даже при легких формах болезни у привитых, корь протекает с экзантемой. Сыпь всегда носит макуло-папулезный характер. Именно эти данные (частота и отсутствие существенных вариаций сыпи) и определяют большое дифференциально-диагностическое значение экзантемы при кори. В начальный период (до появления сыпи) для кори характерен син­дром катарального воспаления верхних отделов респираторного тракта, а так­же умеренное повышение температуры тела. В конце начального периода тем­пература тела несколько снижается, затем вновь повышается до высоких цифр (39...40°С). В это время появляется сыпь. Длительность начального периода кори колеблется от 2 до 4 дней. У неиммунизированного человека экзантема появляется точно на 13-й день после заражения (у иммунного позднее). Харак­терной особенностью сыпи при кори является этапность ее высыпания. При других болезнях, которые характеризуются появлением «кореподобной сыпи», такой этапности никогда не бывает. У больных корью вначале сыпь появляется на лице, затем на шее, на 2-й день высыпания она захватывает туловище и руки и на 3-й день — нижние конечности. Своеобразна динамика развития элементов сыпи. Вначале появляются папулы, они небольшие (3...5 мм) и совсем не по­хожи на типичную коревую экзантему. Но очень быстро папулы увеличиваются в размерах путем периферического роста, и образуется пятно диаметром 10...

15 мм с неровными фестончатыми краями. Отдельные пятна сливаются в сплошную эритематозную поверхность, особенно на лнце, где отмечается наи­большая концентрация элементов сыпи, а также на верхних отделах туловища. Непораженные участки кожи имеют нормальную окраску. Прн очень обиль­ном высыпании среди слившихся элементов сыпи небольшне островки нормаль­ной кожи выглядят как своеобразная белая «сыпь> на красном фоне. На 3-й день высыпания, когда появляется сыпь на ногах, на лице экзантема уже блед­неет. На месте исчезнувших элементов сыпи у больных корью остается гипер-пигментацня кожи бурого цвета, которая сохраняется в течение нескольких суток. Типичная экзантема при кори позволяет уверенно осуществлять клини­ческую диагностику этой болезни. Наибольшее диагностическое значение при кори имеют следующие проявления: высыпание происходит на 2...4-й день болезни, этапность высыпания, относительно крупные пятна, склонные к слия­нию, пигментация на месте первичных элементов сыпи. Патогномоничны для кори пятна Вельского—Филатова—Коплика, которые появляются на слизи­стой оболочке щек с первых дней болезни.

Реакция на противокоревую прививку. Противокоревая вакцинация про­изводится живой ослабленной вакциной, т. е. используется аттенуированный (ослабленный) вирус кори. Чаще всего прививка протекает без выраженной реакции, но у некоторых лиц (около 20 %) появляются умеренно выраженная общая реакция (лихорадка, общее недомогание, головная боль) и макулезная сыпь. В отличие от кори нет этапности высыпания, пятна обычно мелкие (до 10 мм в диаметре), элементов сыпи относительно немного, они не сливаются друг с другом. Может быть умеренно выраженный конъюнктивит. Пятна Вель­ского—Филатова—Коплнка не образуются. Только по виду экзантемы иногда трудно решить вопрос о ее происхождении, но если известно, что за 10 дней до появления сыпи больному сделана противокоревая прививка, то диагностика такой прививочной реакции сложностей не вызывает. При обследовании детей с подобной макулезной сыпью нужно уточнять у родителей, когда была сделана противокоревая прнвнвка.

Краснуха. В настоящее время краснуха является одной из наиболее ча­стых инфекционных болезней. Профилактическая вакцинация против кори привела к тому, что возрос удельный вес краснухи среди болезней, протекаю­щих с макулезной сыпью. Дифференциальная диагностика краснухи осущест­вляется преимущественно на основании клинических данных, хотя имеется воз­можность лабораторного подтверждения диагноза. В клинической симптома­тике основную роль играет экзантема. Атипичные формы краснухи, протека­ющие без сыпи (около 25 % больных), клинически не распознаются. Экзантему у больных краснухой определяют как «мелкопятнистую», так как основным элементом сыпн является пятно диаметром 6... 10 мм. Краснуха протекает зна­чительно легче, чем корь. Сыпь появляется с первых дней болезни, иногда ее случайно замечает сам больной или окружающие, так как самочувствие боль­ного остается обычно хорошим, а температура тела повышается только до субфебрильных цифр. Элементы сыпи локализуются по всему телу. Развитие экзантемы идет одномоментно, лишь иногда на голове сыпь отмечается на несколько часов раньше, чем на туловище. В отличие от кори выраженной этапности высыпания при краснухе нет. Элементы сыпи представляют собой мелкие округлые пятна розовато-красного цвета, не сливаются между собой, исчезают через 2...3 дня бесследно, не оставляя после себя пигментации и шелушения кожи. Для дифференциальной диагностики наибольшее значение имеют следующие данные: контакт с больным краснухой, легкое течение бо­лезни, небольшое повышение температуры тела, мелкопятнистый характер сыпи без этапности высыпания, пигментации и шелушения. Из других призна­ков болезни имеет значение увеличение лимфатических узлов, особенно заты-

71

лочных н заднешейных. Из специфических лабораторных методов используют серологическое исследование, диагностическое значение имеет нарастание титра антител в периоде реконвалесценции. Однократное обнаружение антител диагностического значения не имеет, так как у большинства здоровых лиц в сы­воротке крови определяются противокраснушные антитела.

Инфекционная эритема Розенберга. Как указывает название болезни, основной экзантемой при ней является эритема. Однако в начале болезни по­является макулезная сыпь, лишь при дальнейшем развитии отдельные пятна сливаются и могут возникать эритематозные поля. Именно экзантема, ее осо­бенности и служат основой для диагностики эритемы Розенберга, так как ника­ких лабораторных методов подтверждения диагноза нет, да н этиология ее ос­тается пока неизвестной. Болезнь начинается остро с выраженной лихорадки (38...39 °С) и общей интоксикации. До появления экзантемы особых органных изменений выявить не удается. Сыпь появляется на 4...6-й день болезни. Сыпь обильная, особенно много элементов сыпи на разгибательной поверхности конечностей со сгущением в области крупных суставов, а также на ягодицах, тогда как на туловище лишь единичные элементы, а на лице сыпи нет. Эле­менты экзантемы вначале представляют собой некрупные пятна, расположен­ные отдельно друг от друга, помимо пятен встречаются единичные папулезные элементы. В последующие дни пятна увеличиваются в размерах, сливаются друг с другом и в местах сгущения сыпи образуют сплошные эритематозные поля с фестончатыми краями. Элементы сыпи вначале ярко-розовой окраски, затем становятся пурпурно-красными. Они сохраняются в течение 5...6 дней, и затем на их месте отмечается отрубевидное или пластинчатое шелушение. Из других проявлений болезни характерны гиперемия лица и шеи, инъекция сосу­дов склер, увеличение печени и селезенки. Дифференциальная диагностика основывается на клинических данных, основными являются лихорадка и вы­раженная общая интоксикация, появление типичной, вначале макулезной, затем эритематозной, сыпи со сгущением в области крупных суставов на 4...6-й день болезни, увеличение печени и селезенки. Диагностика типичных клиниче­ских форм не представляет трудностей.

Если же острое заболевание, протекающее с высокой лихорадкой, симпто­мами общей интоксикации, пятнистой экзантемой, которая становится эрите­матозной, но без ее типичной локализации и с другими отклонениями в симпто­матике (от инфекционной эритемы Розенберга), то в таких случаях болезнь диагностируют как недифференцированную инфекционную эритему (описал А. И. Иванов).

Пятна, наряду с другими элементами сыпи (папулы, пузыри), могут на­блюдаться и при многоформной экссудативной эритеме, но они среди прочих элементов имеют небольшой удельный вес, и в связи с этим не возникает необ­ходимости дифференциальной диагностики с болезнями, протекающими с макулезной сыпью.

Инфекционный мононуклеоз обычно протекает без экзантемы, но отмеча­ются случаи, протекающие с сыпью, чаще всего с кореподобной (макулопапу-лезной). В данном случае мы рассматриваем вопросы диагностики не вообще инфекционного мононуклеоза, а лишь тех случаев, которые протекают с маку­лезной сыпью. В диагностике этого заболевания важно помнить не только об обычном его течении, но и об атипичных вариантах болезни. Экзантема при инфекционном мононуклеозе чаще напоминает коревую. Элементы сыпи яркие, представляют собой пятна (6... 15 мм в диаметре) неправильной формы, более обильно сыпь расположена на лице, отдельные элементы могут сливаться друг с другом. После исчезновения сыпи могут быть пигментация и шелушение кожи.

Имеется ряд клинических особенностей, которые позволяют дифференци-

72

ровать эту форму мононуклеоза от кори. При мононуклеозе экзантема может появляться в те же сроки, что и при кори, но чаще позднее. В момент появления сыпи и перед высыпанием нет снижения и нового повышения температуры тела, как это наблюдается при кори. Очень важным отличием является отсутствие этапности высыпания. У больных инфекционным мононуклеозом сыпь в тече­ние нескольких часов захватывает все тело. Отсутствуют характерные для кори признаки: конъюнктивит, катар верхних дыхательных путей, пятна Вель­ского—Филатова—Коплика.

При мононуклеозе появляется ряд признаков, совсем не характерных для кори. Это прежде всего тонзиллит, более выраженная, чем при кори, лимфаде-нопатия, увеличение печени и селезенки. Особенно характерны изменения периферической крови: умеренный лейкоцитоз, значительное увеличение коли­чества лимфоцитов, моноцитов и появление атипичных мононуклеаров, коли­чество нейтрофилов снижается до 12... 15 %. Для диагностики используются различные модификации реакции гетерогемагглютинации. В сомнительных случаях для исключения кори могут быть использованы специфические сероло­гические исследования парных сывороток.

Клещевой сыпной североазиатский тиф характеризуется в основном розео-лезной сыпью, но в некоторых случаях на первый план выступает пятнистая сыпь. Для дифференциальной диагностики имеют значение пребывание в энде­мичной по этому риккетсиозу местности, наличие первичного аффекта на месте укуса клеща, обильная сыпь с наличием пятен и розеол.

Лептоспироз протекает чаще без экзантемы. В тяжелых случаях, когда развивается геморрагический синдром, появляется геморрагическая сыпь. В некоторых же случаях лептоспироз протекает с появлением пятнистой сыпи. Характерно позднее появление сыпи (6...7-й день болезни), локализуется она по всему телу относительно равномерно. Элементы сыпи состоят из крупных пятен (10...20 мм в диаметре), которые могут сливаться и иногда образуют эритематозные поля. Кроме пятнистой сыпи, могут появляться отдельные урти-карные элементы, в этих случаях больные обычно жалуются на зуд кожи в об­ласти локализации экзантемы. Сыпь сохраняется в течение 4...6 дней, после ее исчезновения отмечается шелушение кожи, чаще отрубевидное. Из других про­явлений лептоспироза диагностическое значение имеют значительное пораже­ние икроножных мышц, раннее увеличение печени и селезенки, поражение почек, может быть желтуха.

При исследовании крови отмечаются нейтрофильный лейкоцитоз н рез­кое повышение СОЭ.

Энтеровирусная (бостонская) экзантема обусловлена чаще вирусами ECHO. Характеризуется острым началом, высокой лихорадкой (до 39 °С и выше), появлением макулезной сыпи. Экзантема чаще «краснухоподобная». Она состоит из мелких пятен (6...10 мм в диаметре) розовато-красного цвета, элементы сыпи не сливаются. Болезнь отличается от краснухи более тяжелым течением, выраженной лихорадкой, более яркой сыпью, которая появляется не сразу, а через 24...48 ч от начала. Сыпь сохраняется 3...4 дня и исчезает бес­следно. В других случаях сыпь напоминает коревую. Элементы сыпи в виде крупных пятен (10...20 мм в диаметре), могут сливаться в эритематозные поля, сыпь гуще расположена на туловище. В отличие от кори нет этапности высыпа­ния, экзантема появляется раньше (1...2-й день болезни), отсутствуют конъюн­ктивит и пятна Вельского—Филатова—Коплика. После исчезновения сыпи могут оставаться пигментация, а также отрубевидное шелушение в местах локализации экзантемы. Иногда при энтеровирусной экзантеме отмечаются и другие проявления энтеровирусной инфекции — симптомы серозного менин­гита, эпидемической миалгии. Все это позволяет на основании клинических данных дифференцировать энтеровирусную экзантему от кори и краснухи.

73

Трихинеллез. Острый трихинеллез часто протекает с макулезной экзанте­мой, напоминающей коревую. Элементы сыпи представляют собой крупные и мелкие пятна, при обильном высыпании они могут сливаться между собой. Экзантема сохраняется около недели, на месте высыпания могут оставаться пигментация и отрубевидное шелушение кожи. Иногда беспокоит зуд кожи. Этапности высыпания, конъюнктивита, пятен Вельского—Филатова—Коплика нет. Решающее значение для диагностики имеют другие проявления болезни. Прежде всего учитываются эпидемиологические данные (употребление за 1...4 нед до болезни недостаточно термически обработанного мяса свиньи, мед­ведя или дикого кабана), из клинических признаков характерно появление на фоне лихорадки отека и одутловатости лица, болезненности мышц и значи­тельной эозинофилии (до 30...40 % и выше).

При других инфекционных болезнях макулезная сыпь появляется очень редко и не имеет существенного значения в дифференциальной диагностике.

Из неинфекционных болезней, при которых встречается макулезная сыпь, наибольшее практическое значение имеют медикаментозные дерматиты, пят­нистый сифилис и розовый лишай.

Макулезный (пятнистый) сифилис представляет собой один из вариантов вторичного сифилиса. Элементы сыпн появляются при хорошем самочувствии больного и обычно при нормальной или субфебрильной температуре тела. Сыпь обильная, наиболее выражена на туловище. Основными элементами являются пятна, но наряду с ними выявляются единичные розеолы и папулы. Отдельные макулезные элементы могут сливаться, но обширных эрнтематоз-ных полей при сифилисе не образуется. Элементы сыпи сохраняются дли­тельно — до 2...3 нед, затем постепенно бледнеют и исчезают без следа. Для дифференциальной диагностики от других болезней, протекающих с макулез­ной сыпью, имеют значение анамнез, наличие остаточных явлений первичных сифилидов (твердого шанкра), появление сыпи при относительно хорошем самочувствии больного, длительное сохранение сыпи без динамики. Для под­тверждения диагноза используют реакцию Вассермана и более специфичную реакцию иммобилизации трепонем.

Медикаментозные дерматиты. Среди разнообразных кожных поражений, обусловленных приемом лекарственных препаратов, развиваются и дерматиты с макулезной «кореподобной» сыпью. Чаще это бывает связано с приемом сульфаниламидов, но может быть и при назначении других препаратов (анти­биотиков, транквилизаторов, противомалярийных препаратов и др.). Экзан­тема может появиться уже в первые дни после приема препаратов. Иногда это сопровождается общим недомоганием, повышением температуры тела, чаще до субфебрильной, могут быть зуд кожи, припухание периферических лимфа­тических узлов, умеренная эозинофилия и другие проявления лекарственной аллергической реакции. Кроме того, нужно иметь в виду клиническую симпто­матику тех болезней, по поводу которых назначались лекарственные препа­раты. Лекарственный дерматит может протекать при нормальной температуре тела. В отличие от кори нет воспаления верхних дыхательных путей, конъюнк­тивита, этапности высыпания, пятен Вельского—Филатова—Коплика.

Розовый лишай обусловливает иногда ошибочную диагностику какого-либо инфекционного заболевания, и такие больные нередко направляются в инфекционный стационар. Болезнь чаще наблюдается у взрослых. Иногда появляется после перенесенного гриппа, ангины. Вначале на груди появляется розово-красное пятно овальной формы, в центре которого заметно небольшое шелушение («материнская бляшка»). Затем по всему телу появляется доволь­но обильная макулезная сыпь. Элементы сыпи чаще 0,5... 1,5 см в диаметре в виде пятен овальной формы с четкими границами. В центре пятна окраска менее интенсивная, по периферии отмечается яркая красная кайма, некото-

Пятнистая сыпь

Высокая лихорадка

Нет

Температура нормальная или субфебрильная

Да

Да

Да

Этапность	Да
высыпания
Нет
Пора;	кение 1ек	Да	Лептосп
по<
Нет
Тонзиллит	Да	Мононуклеоз
Лимфаденопатия		инфекционный
Нет
Отек лица Эозинофилия более 10%
Да
Трихинеллез

Краснуха

Сыпь мелкопятнистая

Да

Нет

Нет

Пятна овальные до 15 мм в центре шелушения

Да

Розовый лишай

Сифилис

Сыпь из пятен, розеол, папул

Нет

Сыпь сливается, этапностн нет

Да

Принимал ли сульфаниламиды

Да

Вероятный диагноз: медика­ментозный дерматит

Схема 3. Алгоритм диагностического поиска при выявлении у больного пятнистой

рые пятна слегка приподнимаются над уровнем кожи. В центре их отрубевид-ное шелушение. Самочувствие больных остается хорошим, температура тела нормальная. Элементы сыпи постепенно бледнеют, некоторое время сохраня­ется неяркая пигментация. Общая длительность болезни около 1,5 мес.

Для дифференциальной диагностики важны следующие особенности: хорошее самочувствие больного, нормальная или субфебрильная температура тела, наличие материнской бляшки на груди, элементы сыпи в виде овальных пятен диаметром 0,5...1,5 см с четкими более интенсивно окрашенными краями, отрубевидным шелушением в центре. Существенной динамики экзантемы в течение нескольких дней не выявляется. Порядок дифференциальной диагно­стики болезней, протекающих с макулезной сыпью, представлен на схеме 3.

Дата добавления: 2015-12-08