Т. М. Зубик и др. 33

оболочек эритроцитов (пароксизмальная ночная гемоглобннурия или болезнь Маркиафавы — Микели и др.).

В других случаях повышенный гемолиз обусловлен действием различных факторов, присутствующих в плазме крови,— так называемые экстракорпус­кулярные гемолитические анемии. Их могут вызывать антитела (например, действие изоантител при острой посттрансфузионной гемолитической анемии в результате переливания несовместимой крови), гемолизины различных инфекционных агентов (вирусов, лептоспир, возбудителей сепсиса). Экстра­корпускулярные гемолитические желтухи могут возникнуть и под влиянием са­мого возбудителя болезни (плазмодии малярии) или при действии гемолитиче­ских ядов (мышьяк, сероводород и др.).

Третий тип гемолитической желтухи — повышение продукции билирубина в результате распада эритроцитов в обширных гематомах, инфарктах, кро­воизлияниях в брюшную или плевральные полости.

Корпускулярная гемолитическая желтуха часто бывает повторной, что выясняется из анамнеза. Гемолиз эритроцитов у лиц с недостаточностью глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы бывает спровоцирован каким-либо лекарст­венным препаратом (хинин, сульфаниламиды, жаропонижающие). Такой ге­молиз сопровождается повышением температуры тела (гемоглобинурийная лихорадка), выделением коричнево-бурой мочи с большим осадком, анемиза-цией. Эта патология чаще наблюдалась у больных малярией. Клиническая симптоматика очень характерна, что позволяет без особых трудностей распо­знавать (или исключать) этот тип желтухи.

Также несложно исключить (или распознать) третий тип гемолитической желтухи, связанный с рассасыванием достаточно обширных гематом, крово­излияний во внутренние полости, инфарктов (наличие травм, признаки внут­реннего кровотечения, клиническая симптоматика инфарктов — миокарда, легкого).

Экстракорпускулярные гемолитические желтухи более разнообразны по генезу и некоторые из них дифференцировать довольно трудно, тем более, что они могут быть и инфекционной природы и сочетаться с признаками печеноч­ной желтухи.

Гемолитическая желтуха (гемолитический компонент в смешанной жел­тухе) может развиваться при желтушных формах лептоспироза, у больных сепсисом, в качестве осложнений при краснухе, кори, эпидемическом паротите. Наличие признаков инфекционного заболевания облегчает дифференциро­вание этих желтух.

Гемолитические желтухи в большинстве своем обусловлены неинфекци­онными причинами. Рассмотрим возможности их дифференциальной диагно­стики.

Наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского — Шоффара) связан с дефектом мембраны эритроцитов, что приводит к повышенному вну­триклеточному распаду эритроцитов. Клиническими проявлениями этой болез­ни являются: желтуха, анемия, увеличение селезенки, образование камней в желчном пузыре. Во время криза содержание гемоглобина падает до 40...50 г/л. Очень важно, что гемолитические кризы могут быть спровоци­рованы различными инфекционными болезнями. Содержание билирубина по­вышено: вне кризов до 50...75 мкмоль/л, а во время кризов значительно повы­шается за счет непрямого билирубина. Подобным больным часто ставят ошибочный диагноз хронического гепатита и даже цирроза печени. Для диагностики большое значение имеют изменения крови. Диаметр эритроцитов уменьшен, а толщина увеличена, их форма приближается к шарообразной. Содержание ретнкулоцитов повышено. Диагностические трудности возникают прн сочетании этой болезни с холестазом.

34

Наследственный стомацитоз был описан в 1961 г. Болезнь характеризуется дефектом мембран эритроцитов. Своеобразна форма эритроцитов — неокра-сившаяся часть в их центре отграничена двумя изогнутыми линиями и несколь­ко напоминает рот (отсюда и название болезни). Отмечаются выраженная анемия (гемоглобина 70...90 г/л вне криза и 30...50 г/л — во время криза), уве­личение селезенки, желтуха за счет непрямого билирубина. Для диагностики наследственного стомацитоза решающее значение имеет характерная форма эритроцитов.

Желтуха при наследственной гемолитической анемии, обусловленной де­фицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Дефицит активности Г-6-ФД явля­ется наиболее распространенной аномалией эритроцитов, приводящей к гемо­литическим кризам, которые могут быть обусловлены приемом ряда лекар­ственных препаратов. Чаще это происходит во время лечения каких-либо инфекционных болезней, что повышает актуальность этой патологии при проведении дифференциальной диагностики желтух в инфекционном стацио­наре. Распространение этой аномалии в разных регионах неодинаково. Наибо­лее часто она встречается в странах, Африки, Латинской Америки, на побе­режье Средиземного моря. В СССР чаще встречается в Азербайджане (до 9,9 % населения), реже в других регионах (2...4 %). Обычно никаких клини­ческих признаков эта аномалия не дает и проявляется лишь в виде острых гемолитических кризов в ответ на применение некоторых лекарств. Чаще это сульфаниламидные препараты (норсульфазол, сульфадиметоксин, альбу­цид натрий, этазол, бисептол), затем идут противомалярийные препараты (хинин, примахин, акрихин), нитрофурановые препараты (фурадонин, фура-гин, фуразолидон), невиграмон, 5-НОК, производные изоникотиновой кислоты (тубазид, фтивазид), амбильгар, ПАСК.

Раньше эта патология рассматривалась как осложнение малярии, так как обычно возникала после применения противомалярийных препаратов, однако гемолитический криз возможен и при других болезнях, при которых ис­пользуются упомянутые препараты. Кстати, из противомалярийных препара­тов гемолитического криза не вызывает делагил, а из сульфаниламидов — фталазол. Гемолитический криз обычно именуют гемоглобинурийной лихо­радкой.

Первые клинические признаки гемолитического криза появляются обычно на 2...3-й день от начала применения препарата. Вначале отмечаются умерен­ная желтуха, темная моча. Если в это время отменить прием лекарства, то тя­желый криз не развивается. Если больной продолжает прием препарата, то на 4...5-й день развивается тяжелый гемолитический криз с выделением мочи бурого или почти черного цвета, что связано с внутрисосудистым распадом эритроцитов. Повышается температура тела, появляется резкая головная боль, могут быть рвота и понос, выраженная желтуха. Количество гемоглобина в крови падает до 20...30 г/л.

Для диагностики имеют значение своеобразная клиническая картина и наступление криза через 3...5 дней после приема какого-либо из перечислен­ных выше лекарственных препаратов. Дифференцировать необходимо от дру­гих гемолитических желтух. В период вне криза может быть использовано определение активности фермента Г-6-ФД.

Талассемия. Возникновение болезни обусловлено наследственным нару­шением синтеза глобина. Некоторые формы талассемии сопровождаются желтухой, значительным увеличением печени и селезенки. Содержание билиру­бина в крови повышено за счет прямой фракции пигмента. Для диагностики важно изучение периферической крови. Повышено содержание ретикулоцитов, характерны морфология эритроцитов (анизопойкилоцитоз, «мишеневид-ность») и множественные базофильные включения в них.

2* 35

Помимо наследственных, существуют и приобретенные гемолитические желтухи, которые необходимо иметь в виду при проведении дифференциальной диагностики. Среди них особое место занимают аутоиммунные гемолитиче­ские анемии, протекающие с надпеченочной желтухой разной выраженности. Аутоиммунные гемолитические анемии могут быть идиопатическими, т. е. без выявленной причины, и симптоматические, которые могут развиваться при многих болезнях: миеломной болезни, лимфолейкозе, лимфосаркоме, систем­ной красной волчанке, ревматоидном артрите, неспецифическом язвенном колите. Аутоиммунные гемолитические анемии (и гемолитические желтухи) могут быть спровоцированы многими инфекционными болезнями (корь, краснуха, эпидемический паротит, ангина и пр.), что представляет особый интерес для дифференциальной диагностики. Общим является появление желтухи гемолитического характера на фоне инфекционных болезней, которым желтуха несвойственна.

Аутоиммунная гемолитическая анемия с неполными тепловыми агглюти­нинами протекает с желтухой и должна учитываться при дифференциальной диагностике желтух. Клинические проявления при идиопатической и симпто­матической гемолитических желтухах существенно не различаются. Начало болезни острое или даже бурное. Появляются резкая слабость, боли в области сердца, одышка, боли в пояснице, сердцебиение, повышается температура тела. Очень быстро развивается желтуха. Обычно в таких случаях ставят оши­бочный диагноз вирусного гепатита.

В других случаях эта форма гемолитической анемии начинается посте­пенно. Появляются артралгия, боли в животе, слабость. При обследовании отмечаются субфебрилитет, бледность кожных покровов и умеренно выражен­ная желтуха. Печень и селезенка, как правило, увеличены. Содержание били­рубина повышено до 40...60 мкмоль/л за счет непрямой фракции пигмента.

При острых гемолитических кризах содержание гемоглобина в крови быстро падает до 50 г/л и ниже, при постепенном развитии (или при хрони­ческом течении) болезни снижение содержания гемоглобина выражено уме­ренно (до 90 г/л). Количество ретикулоцитов повышено. В периферической крови отмечаются как макроцитоз, так и микросфероцитоз. Иногда обнару­живаются фрагментированные разрушенные эритроциты. Осмотическая ре-зистентность эритроцитов снижена.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркиафавы — Ми-кели). Это приобретенная форма гемолитической анемии, связанной с изме­нением структуры эритроцитов. Поражаются также лейкоциты и тромбоциты. Количество форменных элементов уменьшается. Клинически болезнь прояв­ляется постепенным началом, слабостью, умеренно выраженной желтухой. Больные жалуются на головную боль, боли в животе, обусловленные тромбо­зом мелких сосудов. Боли в животе иногда настолько выражены, что больных оперируют с подозрением на аппендицит или другое хирургическое заболева­ние. Печень, а иногда и селезенка умеренно увеличены. Характерно выделение гемосидерина с мочой. Содержание гемоглобина в период обострения снижено (30...50 г/л), в период ремиссии — в пределах нормы. Содержание билирубина в крови умеренно повышено за счет непрямой фракции. Характерна лейко­пения — (1.5...3) • 10⁹/л. Содержание железа в крови снижено за счет потери его с мочой. Характерен темный цвет мочи при отсутствии в ней эритроцитов. Бензидиновая проба Грегерсена с мочой положительная. Протеинурия резко выражена.

Выделение с мочой гемосидерина в сочетании с болями в животе и гипо-хромной анемией бывает иногда при тяжелой свинцовой интоксикации, но для нее характерен полиневрит, которого не бывает при болезни Маркиа­фавы — Микели. Другие варианты надпеченочных желтух бывают редко.

36

Дата добавления: 2015-12-08