Читайте также:
|
Боли в животе
Аппендицит
Типичные симптомы: тупая упорная боль, которая может начаться в области пупка, а затем перемещаться в нижний отдел живота. Боль усиливается при кашле, ходьбе, прыжках. Максимальная болезненность в точке Мак-Бурнея. При пальпации напряжение мышц брюшной стенки в правой подвздошной области. Положительный симптом Щеткина- Блюмбера.
^ Дополнительные признаки: симптомы Ровзинга, Воскресенского, натяжения илеоцекальной мышцы. При ректальном исследовании- напряжение в правом отделе дугласова кармана. Следует отметить, что ректальное обследование проводится обязательно при подозрении на острый аппендицит.
^ Менее надежные симптомы: тошнота, рвота, запор (иногда понос), умеренная лихорадка, лейкоцитоз (до 18*109/л), сдвиг формулы влево, повышение СОЭ.
Признаки перфорации аппендицита: Тяжелое состояние, внезапное прекращение боли, мягкий живот, отсутствие перист альтики, обложенный сухой язык.
^ Дифференциальная диагностика проводится со следующими заболеваниями: энтероколит, острый цистит и пиелонефрит, запор, мезентериальный лимфаденит, воспаление дивертикула Меккеля, почечная колика, абдоминальная пурпура, абдоминальная эпилепсия, правосторонняя пневмония, менингит, ангина, диабетическая кома, ацетонемическая рвота, инвагинация кишечника, продромальный период кори.
^ Инвагинация кишечника.
Типичные симптомы: чаще у детей первых трех лет жизни. Внезапное появление резкой приступообразной боли, бледность, холодный пот, резкое беспокойство, пронзительный приступообразный крик. При пальпации- колбасовидная опухоль в правой подвздошной или околопупочной области. При ректальном исследовании - на кончике пальца кровянистые выделения типа “малинового желе”.
^ Острый диффузный перитонит.
Типичные симптомы: выраженное беспокойство или, напротив, резкая гиподинамия, вялость, поверхностное дыхание, страх, бледный или землистый цвет лица, выраженная сухость языка.
^ Кишечная непроходимость.
Типичные симптомы: резкая боль в животе, рвота, задержка стула, тяжелое общее состояние.
Поддиафрагмальный абсцесс.
Типичные симптомы: острая боль в правом подреберье, зависящая от дыхания, иррадиирует в правую лопатку, лихорадка. Процесс развивается чаще после острого аппендицита. Необходимо дифференцировать с диафрагмальным плевритом.
^ Мезентериальный лимфаденит.
Типичные симптомы: диффузная разлитая боль (интермиттирующая), умеренное напряжение брюшной стенки, фебрильная температура, лейкоцитоз.
^ Острый панкреатит.
Типичные симптомы: разлитая или опоясывающая боль, рвота, метеоризм, гиперемия лица, беспокойство, тяжелое состояние.
Острая кишечная инфекция.
Типичные симптомы: частый водянистый стул, рвота, лихорадка, часто эксикоз.
^ Вирусный гепатит.
Типичные симптомы: давящая боль в правом подреберье, увеличение и болезненность печени при пальпации, начинающаяся желтуха. Иногда катаральные явления. Важен эпидемический анамнез, исследование трансаминаз.
^ Желчекаменная болезнь.
Типичные симптомы: резкая внезапная колика в правом подреберье, рвота, часто лихорадка. Положительны пузырные симптомы: Ортнера, Кера, Вольского и др. При пальпации напряжение и резкая болезненность в правом подреберье. Выражена вегетативная симптоматика.
^ Функциональные расстройства желудка (ФРЖ).
Болевой синдром не отличается специфичностью. Боль возникает независимо от приема пищи, кратковременно, разной интенсивности, чаще локализуется в эпигастральной области, без иррадиации. Нередко боль появляется и усиливается после психоэмоционального напряжения, физической нагрузки и чаще наблюдается у эмоционально лабильных детей. Практически всегда приступы абдоминальной боли сопровождаются симптомами вегетативной лабильности: потливость, головная боль, бради- и тахикардия. При пальпации отмечается неопределенная, умеренная болезненность в эпигастрии или в правом подреберье. Диагностика ФРЖ затруднена. Решающим является эндоскопическое исследование: отсутствие морфологических изменений и относительная выраженность моторной дисфункции верхних отделов ЖКТ в виде спазма или гипотонии сфинктеров, нарушенной перистальтики.
^ Функциональое расстройство кишечника (ФРК).
У детей чаще ФРК проявляется в виде нарушения моторной функции кишечника (дискинезии) в структуре вегетоневроза. Различают две основные формы дискинезии кишечника - гирептоническую и гипотоническую. Для гипертонической (спастической) формы характерна периодически появляющаяся, интенсивная схваткообразная боль с неопределенной локализацией или с максимальной выраженностью ее в левой подвздошной области. Живот вздут, пальпаторно-спастическое сокращение и болезненность нисходящей или сигиовидной кишки. Заболевание чаще проявляется запором, реже - диареей. После отхождения газов и кала боль уменьшается или полностью исчезает. Для гипотонической формы дискинезии характерно чувство постоянного дискомфорта, распирание, вздутие, без четких болевых ощущений. После опорожнения кишечника самочувствие больных значительно улучшается. Следует отметить, что при этьой форме дискинезии запор более выражен, акт дефекации наступает значительно реже и часто возникают трещины ануса, геморроидальные узлы, сужения и инфильтрация анального сфинктра, что в дальнейшем может привести к тяжелой патологии аноректальной зоны с развитием хронической интоксикации. Выраженное и длительное течение ФРК может быть следствием так называемой соматизированной (ларвированной) депрессии и требует психотерапевтической коррекции.
^ Дискинезия желчевыводящих путей (ДЖВП).
Болевой синдром при ДЖВП чрезвычайно вариабелен. В практической деятельности необходимо выделять две основные формы ДЖВП: гипертоническую и гипотоническую.
Для гипертонического варианта ДЖВП характерна резкая сильная приступообразная и кратковременная боль с локализацией в правом подреберье и нередко с иррадиацией в правое плечо и лопатку. Во время приступа ребенок беспокоен, выражены прявления вегетативной дистонии: повышенная потливость, брадикардия, гипотония, кардиалгия. При пальпации отмечается резкая болезненность и напряжение брюшной стенки в области правого подреберья. Отчетливо выражены симптомы Ортнера, Кера, Вольского. В основе данного типа ДЖВП лежит спазм сфинктерного аппарата билиарной системы.
При гипотоническом типе ДЖВП боль чаще умеренная, ноющая, давящая или тупая (чувство тяжести или дискомфорта) и более длительная. Нередко боль провоцируется физической нагрузкой и часто возникает после приема жирной или острой пищи, а также при переедании. При пальпации отмечается умеренная болезненность в правом подреберье, увеличенная, но мягкая печень. Умеренно положительные пузырные симптомы. Дети с этой формой ДЖВП отличаются и особенностью эмоционально-волевой сферы: они подавлены, настроение снижено, выражен астеноневротический синдром, резкое снижение работоспособности. В основе данного типа ДЖВП лежит застой желчи в билиарной системе.
^ Хронический гастродуоденит (ХГД).
С клинической точки зрения целесообразно у детей выделять два варианта ХГД: с язвенноподобным (ХГД ЯП) и гастритоподобным (ХГД ГП) течением.
При ХГД ЯП отчечается выраженный болевой абдоминальный синдром: боль возникает натощак или спустя 1-2 часа после приема пищи. Боль достаточно интенсивная, но относительно кратковременная, с локализацией в эпигастрии или в пилородуоденальной области. Часто отмечается четкая периодичность появления боли и ее связь с едой: голод -> боль -> еда -> успокоение. Иногда встречается ночная или ранняя утренняя боль. В этом случае необходимо исключить язвенное поражение выходного отдела желудка и двенадцатиперстной кишки. При пальпации отмечается отчетливая болезненность (иногда и напряжение брюшной стенки) в эпигастрии и особенно в пилородуоденальной зоне. В основе данного варианта ХГД лежат структурно-воспалительные нарушения преимущественно антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки (антродуоденит, пилородуоденит).
При ХГД ГП наблюдается менее выраженный болевой синдром: Боль ноющая, слабовыраженная, но длительная с преимущественной локализацией в эпигастрии и в левом подреберье. Боль возникает во время еды или спустя 10-15 минут после еды. Чаще пациенты жалуются на чувство тяжести и дискомфорта в верхних отделах живота, бля, чем на болевые ощущения. При пальпации отмечается умеренная болезненность и глубинные неприятные ощущения в эпигастральной области. У больных этой группы выражен астенодепрессивный синдрром: головная боль, утомляемость, снижение настроения, подавленность, тоскливость. Характерно обилие диспепсических жалоб: тошнота по утрам, плохой аппетит, непериносимость молока, метеоризм и послабление стула. Наблюдаются признаки полигиповитаминоза. Как правило, этой форме ХГД предшествуют длительно персистирующий лямюлиоз и глистная инвазия, хронические очаги инфекции, частые простудные заболевания. В основе ХГД ГП дежат структурно-дистрофические нарушения, преимущественно фундального отдела желудка со снижением секреторно-ферментативной функции.
^ Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБДК).
В отличие от взрослых, у детей ЯБДК протекает с относительно нечеткой клинической симптоматикой, ибо в патоморфологическом плане у них язвы поверхностные, одиночные. Ведущим признаком является боль в эпигастрии или в пилрордуоденальной области. Интенсивность боли самая различная и во многом зависит от характерологических особенностей личности ребенка. Чаще боль интенсивная, различной продолжительности, возникает натощак или спустя 1- 2- 3 часа после приема пищи. Реже, чем у взрослых наблюдается ночная боль, но достаточно характерна ранняя тощаковая боль. Нередко выявляется четкий “мойнингановский” ритм. Пища, как правило, облегчает состояние ребенка, но только на время. Характерна в типичных случаях сезонность обострения и реакция на определенные пищевые продукты (индивидуально для конкретного пациента). Болевой синдром может сопровождаться рвотой, отрыжкой, мучительной изжогой. Аппетит не нарушен, часто повышен. Многочисленные признаки вегетативной дистонии. При пальпации отмечается максимальная болезненность в пилородуоденальной зоне, напряжение брюшной стенки в области максимальной болезненности. Часто положительный симптом Менделя. Решающим в диагностике язвенной болезни является эндоскопическое исследование.
Ложноабдоминальная боль.
Особую группу представляют пациенты с болевым абдоминальным синдромом в структуре заболеваний, не связанных непосредственно с поражением органов брюшной полости.
Наиболее частые заболевания, протекающие с синдромом боли в животе:
^ Острая правосторонняя пневмония.
Ведущие симптомы: высокая температура, типичные изменения при перкуссии, аускультации и на рентгенограммах.
^ Диафрагмальный плеврит.
Ведущие симптомы: сухой болезненный кашель, боль в животе, типичные изменения при физикальном исследовании, рентгенографии.
^ Миокардит и перикардит.
Ведущие симптомы: кроме боли в животе преимущественно в эпигастральной области, особое значение приобретают общее тяжелое состояние, наличие типичных признаков при перкуссии, аускультации, ЭКГ и рентгенографии.
^ Ангина.
Диагноз устанавливается при осмотре зева. При скарлатине- кожные высыпания.
Ацетонемическая рвота.
Ведущие симптомы: запах ацетона в выдыхаемом воздухе, положительная реакция на ацетон.
^ Диабетическая кома.
Ведущие симптомы: покраснение щек, запах ацетона, положительные реакции на сахар и ацетон в моче.
Менингит.
Ведущие симптомы: ригидность затылочных мышц, выбухание родничка, очаговая симптоматика.
^ Пиелонефрит и гломерулонефрит.
Ведущие симптомы: лейкоцитурия, эритроцитурия, протеинурия; экстраренальные симптомы: интоксикация, лихорадка, отеки, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, биохимические нарушения.
Уроилтиаз.
Ведущие симптомы: боль иррадиирует преимущественно сверху вниз и в пах; в анализах мочи: эритроцитурия, возможны признаки инфекции мочевыводящих путей. Диагностика: урография, ультразвуковое исследование.
^ Острая гемолитическая анемия.
Ведущие симптомы: гематологические критерии, патологические анализы мочи, боль преимущественно в пояснице.
Абдоминальная эпилепсия.
Ведущие симптомы: приступы сумеречного состояния, “кивки”, “клевки”, остановки взора. Иногда рвота, холодный пот, резкая бледность. Завершается приступ сонливостью.
^ Абдоминальная пурпура.
Ведущие симптомы: боль постоянная, диффузная, толчками, иногда сильная колико-образная. Лихорадка, боли в суставах, типичная уртикогеморрагическая сыпь, дегтеобразный стул.
^ Менструальная боль.
Важен менструальный анамнез у детей с ложным абдоминальным синдромом.
Необходимо помнить о так называемом “синдроме Мюнхгаузена”, когда ребенок со специфисечкими особенностями личности симулирует или агравирует свое состояние, имитируя боль в животе и “синдроме Одиссея” с ложно-положительными симптомами: такие “больные” вынуждены проходить длительный путь обследования с применением самых современных диагностических методов, прежде чем удается отвергнуть какую-либо патологию.
^ Врачебнаятактика при боли в животе у детей.
Правильная и быстрая трактовка боли в животе - ответственная задача, поскольку с этим связано проведение экстренных мероприятий. При острой боли в животе необходим точный своевременный диагноз. Большое число заболеваний могут иметь катастрофические последствия, если будет допущено промедление в постановке диагноза. Сложность интерпретации болевого синдрома требует разработки оптимального диагностического алгоритма.
Общие положения:
1. Степень неотложности диагностических мероприятий
2. Учет ведущих клинических признаков заболеваний, протекающих с абдоминальнам болевым синдромом
3. Объем диагностических мероприятий
4. Частотный критерий встречаемости состояний, протекающих с синдромом острого живота в зависимости от возраста детей
5. Степень надежности и информативности клинических и параклинических данных.
6. Этапность и последовательное исключение наиболее опасных заболеваний, протекающих с абдоминальным болевым синдромом
7. Временной фактор
У большинства детей острая боль в животе вызвана нехирургическими причинами, однако, врач прежде всего обязан исключить угрожающие жизни состояния, требующие хирургического вмешательства и, следовательно, дифференцировать болезни, требующие быстрой диагностики и немедленного лечения.
^ Особенности обследования детей с синдромом боли в животе.
Следует помнить, что дети до трех лет вообще не локализуют свою боль и почти всегда переживают ее в виде общей тяжелой реакции. Любые болевые ощущения дети младшего возраста локализуют в области пупка, что, естественно, не является ни информативным, ни надежным диагностическим критерием.
^ Дети более старшего возраста тоже, как правило, неточно локализуют боль, поэтому данный симптом имеет относительное диагностическое значение.
Более важна роль объективных локальных данных обследования:
Осмотр: общий вид ребенка, положение тела, характер подвижности, мимика и выражение лица, конфигурация живота, признаки вздутия кишечника, вид рвотных масс, стула, мочи.
Пальпация: защитное напряжение мышц, их сопротивление, результаты ректального исследования, характер пульса.
Аускультация: перистальтический шум, шум трения воспаленной капсулы органа (селезенки).
^ Параклинические исследования: СОЭ, лейкоцитоз, анализы мочи и кала, рентгенологическое и эндоскопическое исследования, сонография.
На первом этапе диагностики исключают наиболее опасные заболевания, требующие немедленной помощи. ^ О происшедшей катастрофе свидетельствует следующая клиническая картина: острое заболевание с сильной остро развивающейся болью в животе и тяжелое общее состояние. Следующие признаки указывают на необходимость неотложных мероприятий: остро возникающая боль в животе, рвота, защитное напряжение мышц брюшной стенки, тяжелое общее состояние с испуганным выражением лица, запавшими глазами, заострившимся носом, беспокойством, сосудистым коллапсом, задержка стула, газов или понос, метеоризм.
Дата добавления: 2015-12-08; просмотров: 49 | Нарушение авторских прав