Обследование больных с осложненными переломами позвоночника

Приступая к обследованию больных с осложненными переломами позвоночника студент должен знать следующее.

• Спинной мозг представляет собой тяж длиной 40-45 см. Продол­говатый мозг переходит в спинной мозг на уровне середины задней дуги атланта. На уровне I поясничного позвонка спинной мозг истончается и образует конус, включающий III-IV крестцовые сегменты. Конус спин­ного мозга заканчивается на уровне середины II поясничного позвонка и ниже этого уровня переходит в конечную, терминальную нить.

• Спинной мозг состоит из серого и белого вещества.

• Серое вещество состоит из ганглиозных и глиальных клеток и на поперечном разрезе имеет вид бабочки. Различают передние, задние и бо­ковые рога серого вещества спинного мозга.

Аксоны двигательных клеток передних рогов образуют передние двигательные корешки. К задним рогам подходят задние чувствительные корешки. Чувствительные и двигательные корешки спинного мозга сразу па пределами межпозвонковых отверстий образуют смешанные спинно­мозговые нервы в состав которых входят чувствительные, двигательные и вегетативные волокна.

Каждый спинномозговой нерв делится на четыре ветви:

1) заднюю, иннервирующую мышцы спины и кожу;

2) переднюю, участвующую в образовании нервных сплетений:

- шейного: I-V шейные нервы;

- плечевого: V-VIII шейные и I грудной нервы;

- поясничного: I-V поясничные нервы;

- крестцового: I-V крестцовые нервы.

Передние ветви грудных нервов являются межреберными нервами;

3) белую соединительную ветвь, направляющуюся к пограничному симпатическому столбу;

4) оболочечную ветвь, возвращающуюся через межпозвонковое от­верстие и участвующую в иннервации твердой мозговой оболочки и над­костницы позвонков.

- В IV шейном сегменте находится ядро диафрагмального нерва, На уровне III-V поясничных сегментов располагаются спинальные симпа­тические центры, которые:

- расслабляют детрузор мочевого пузыря;

- сокращают внутренний сфинктер уретры;

- сокращают внутренний сфинктер прямой кишки.

На уровне I-III крестцовых сегментов располагаются парасимпатические центры, которые:

- сокращают детрузор мочевого пузыря;

- расслабляют внутренний сфинктер уретры;

- расслабляют внутренний сфинктер прямой кишки.

На уровне IV-V крестцовых сегментов располагаются спинальные

центры эрекции.

- Сегментарные центры рефлекторных дуг располагаются на следующих уровнях:

- двуглавая мышца: V-VI шейные сегменты;

трехглавая мышца: VI-VII шейные сегменты;

- шиловидный отросток лучевой

кости (периостальный рефлекс): V-VIII шейные сегменты;

коленный рефлекс: II-IV поясничные сегменты;

- ахиллов рефлекс: I-II крестцовых сегменты;

- кожные брюшные рефлексы

* верхние: VIII-IX грудные сегменты;

* средние: X-XI грудные сегменты;

* нижние: XI-ХП грудные сегменты;

- кремасторный: I-H поясничные сегменты.

- Белое вещество спинного мозга разделяется на столбы, или пучки:

- передние столбы;

- боковые столбы;

- задние столбы.

В белом веществе спинного мозга заложены проводящие пути.

- Восходящие проводящие пути (центростремительные, афферент­ные), связывающие периферические рецепторные отделы анализаторе» (двигательного, кожного, вестибулярного и т.д.) с головным мозгом.

Это:

* проводящие пути глубокой и осязательной чувствительности

в задних столбах - пучки Голля и Бурдаха;

* спино-таламический путь болевой и температурной чувстви­тельности в боковых столбах;

* проводники проприоцептивных импульсов, направляющихся к мозжечку в боковых столбах, - пучок Флексига и пучок Говерса.

• Нисходящие проводящие пути (центробежные, эфферентные), идущие от корковых отделов анализаторов к рабочему или исполнитель­ному органу.

Это:

* основной (пирамидный) путь в боковых столбах, при повреж­дении этого пути возникают парезы или параличи;

* руброспиналъный (пучок Монакова) - берет начало от крас­ного ядра, проходит в боковых столбах спинного мозга;

* вестибуло-спинальный путь проходит в передних столбах спинного мозга.

Студент должен знать, что возможны следующие травматические повреждения спинного мозга: сотрясение;

- ушиб; сдавленно;

размозжение спинного мозга с частичным нарушением анатоми­ческой целости;

анатомический перерыв спинного мозга;

гематомиелия - кровоизлияние в серое вещество спинного мозга; эпидуральное или субдуральное кровоизлияние (гематорахис); травматический радикулит.

Студент должен знать, что ушиб, сдавление, размозжение спинного мозга, его анатомический перерыв, гематомиелия сопровождаются клини­ческой картиной поперечного повреждения спинного мозга, что проявля­ется параличом конечностей, атонией, анестезией, арефлексией, наруше­нием мочеиспускания и дефекации с уровня поврежденного сегмента спинного мозга или на 2-3 сегмента выше.

Студент должен знать симптоматологию осложненных повреждений позвоночника, клиническая картина которых характеризуется сочетани­ем симптомов повреждения позвоночника и симптомов повреждения i спинного мозга и зависит от степени разрушения позвоночника, спинного мозга, его оболочек, корешков.

Тяжесть неврологических расстройств зависит не только от степени разрушения вещества спинного мозга, но и от уровня его повреждения. Чем выше уровень травмы и чем больше протяженность пораженных сег­ментов, тем тяжелее клиническая картина неврологических расстройств и тем серьезнее прогноз.

В момент повреждения спинного мозга больные при сохраненном сознании испытывают ощущение тупого удара в спину и нередко отрыва нижележащего отдела тела. Наступает полный паралич (в зависимости от уровня и тяжести повреждения спинного мозга), утрата чувствительности, паралич мочевого пузыря и прямой кишки.

* Общее состояние больных может быть тяжелым. Кожные покро­вы бледные, с землистым оттенком (лицо), пульс частый, слабого напол­нения и напряжения, артериальное давление низкое, общая вялость, за­торможенность.

* Частое отсутствие жалоб на боли в области перелома, наличие вялого паралича конечностей, вздутие живота, нарушение мочеиспуска­ния по типу задержки.

" При повреждении спинного мозга в шейном отделе может быть нарушено дыхание, что связано с параличом мышц грудной стенки или с повреждением Q_v сегмента, где расположено ядро диафрагмального нерва. Состояние больных с травмой шейного отдела спинного мозга очень тяжелое. Они почти полностью обездвижены, голос беззвучный, глухой, глотание нарушено. Возможна стойкая артериальная гипотония до 60-50 мм рт.ст., выраженная брадикардия - 40 ударов в 1 минуту и ниже, нарушена терморегуляция - температура может снижаться или повышаться с резкими колебаниями в обе стороны.

Студент должен знать положение рук больного при травме шейных отделов:

С5 - руки лежат неподвижно вдоль туловища;

C6 - руки заброшены за голову, кисти полусжаты;

С7 предплечья согнуты, кисти полусжаты.

* Двигательные нарушения являются основным симптомом повреж­дения спинного мозга. Это вялые параличи, они зависят от уровня пора­жения спинного мозга. Травма грудных и поясничных сегментов спинно­го мозга сопровождается нижней параплегией и парапарезом, травма шей­ных сегментов - тетраплегией, верхним парапарезом и нижней парапле­гией, тетрапарезом. Движения в соответствующих конечностях исчезают тотчас после травмы. Возникновение двигательных расстройств выше уровня основного повреждения спинного мозга можно объяснить развива­ющимся в проксимальном отделе спинного мозга восходящим отеком, циркуляторными расстройствами в системе спинальных артерий.

* Тонус парализованных мышц непосредственно после травмы ослабевает или полностью утрачивается (атония). Постепенно вялая пле-гия сменяется повышенным тонусом парализованных мышц и нередко спастическим их состоянием.

Студент должен знать, что если паралич конечностей не регрессиру­ет в течение 24 часов после травмы, то повреждение спинного мозга не­обратимое,

* Сухожильные рефлексы (с двуглавой, трехглавой мышц, колен­ный, ахиллов), а также периостальные (плече-лопаточный, лучевой, ад­дукторный рефлекс бедра), кожные (верхний, средний и нижний брюш­ные, подошвенный) рефлексы сразу после травмы выпадают или резко снижаются. Время восстановления рефлексов зависит от тяжести повреж­дения спинного мозга и может растянуться на несколько недель или ме­сяцев.

Рефлексы спинального автоматизма, или защитные рефлексы, в нор­ме отсутствуют и появляются только при патологических условиях, а именно при отделении спинальных центров от вышерасположенных центров ствола головного мозга. Это укоротительный рефлекс - сгибание бедра и голени и разгибание стопы (тройное укорочение), иногда пальцев (четвертное укорочение), удлинительный рефлекс - разгибание бедра и голени, сгибание стопы, иногда пальцев. Защитные рефлексы появля­ются при поражении пирамидных путей при повреждении поперечника спинного мозга.

Патологические пальцевые рефлексы являются следствием повреж­дения пирамидного пути. Разгибательные пальцевые рефлексы: Бабинского, Оппенгейма, Гордона. Сгибательные пальцевые рефлексы: Россолимо, Бехтерева, Жуковского.

" Расстройства чувствительности при повреждении позвоночника и спинного мозга складываются из сегментарных, проводниковых и ко­решковых, иногда диссоциированных (гематомиелия) чувствительных рас­стройств (расстройства болевой и температурной чувствительности при сохранении глубокой и тактильной). Они могут быть в виде анестезии, гипостезии, реже в виде гиперестезии. Возможны также различные паре­стезии в участках тела ниже уровня повреждения спинного мозга - ощу­щение прохождения электрического тока, приливы жары или холода.

Возможны расстройства тактильной, дискриминационной (способность различать два прилагаемых одновременно раздражения), болевой, температурной чувствительности.

* При поперечном поражении спинного мозга чувствительность нарушается по проводниковому типу - анестезия располагается ниже уровня поражения. Граница анестезии соответствует в целом корешковому типу.

Студент может запомнить следующие линии:

- линия, проходящая по ключице, резко отделяет зону C4 корешков от зоны D2-3 корешков с пропуском Cv-D1 корешков, иннервирующих верхние конечности;

- линия, проходящая через мечевидный отросток грудины и соответствующая зонам иннервации Dvi-Dvii корешков;

- пупочная линия, соответствующая зонам иннервации Dix-Dx корешков;

- крестцовый круг, или седло, соответствует зонам иннервации S3- Sv корешков и охватывает промежность и перианальную область.

* Сохранение глубокого мышечного чувства - определение боль­ным направления движения пальцев стопы - свидетельствует о целости передних столбов спинного мозга. Сюда относится чувство пассивных движений (исследуемый ощущает самодвижение и его направление), а также чувство направления (исследуемый должен воспроизвести здоро­вой конечностью положение больной конечности).

* При травме спинного мозга резко страдает трофика, а также дея­тельность внутренних органов парализованных отделов тела. Тяжелые пролежни на крестце, ягодицах, пятках появляются на 2-4-й день. Вслед­ствие нарушения трофики слизистой мочевого пузыря рано возникают гнойные циститы, нередко с образованием язв (язвенно-некротические циститы).

В связи с глубоким расстройством сосудистой иннервации в парали­зованных отделах тела, особенно в ногах, часто наблюдаются твердые отеки - ноги становятся точно колоды, давление пальцем не оставляет следа.

* Нарушение функции тазовых органов выражается в нарушении мочеиспускания и дефекации. Опорожнение мочевого пузыря представ­ляет рефлекс, вызываемый растяжением мочевого пузыря, он проявляется расслаблением сфинктера (поясничные симпатические узлы) и напряже­нием детрузора (парасимпатические волокна из S2-S5, тазовый нерв). При травме спинного мозга возникает иррадиация тормозного процесса, рефлекс тормозится, и появляется задержка мочи, реже - недержание мочи. Позывы на мочеиспускание отсутствуют. Если мочевой пузырь не освобождается искусственно, то накопившаяся в нем моча преодолевает сопротивление внутреннего сфинктера и по каплям выделяется из моче­испускательного канала - парадоксальное недержание мочи, парадок­сальная ишурия.

Грубое нарушение функции тазовых органов свидетельствует о по­ражении поперечника спинного мозга.

** В течение первых нескольких дней после травмы спинного моз­га, а иногда и первых часов, из-за нарушенной трофики в стенке мочево­го пузыря развиваются нейродистрофические и воспалительные измене­ния. Паралитическое состояние мочевого пузыря и задержка мочи вызы­вают геморрагические, язвенные, некротические циститы. Происходит инфицирование мочевыделительной системы: к циститу присоединяется пиелит, нефрит, пиелонефрит. Может развиться уросепсис, представляю­щий собой тяжелейшее, нередко летально заканчивающееся осложнение. Повреждение спинного мозга выше расположения рефлекторных центров эрекции (S4-Sv5 сегмента) приводит к непроизвольной гиперемии кавернозных тел. Венозный отток затруднен из-за спазма мускулатуры промежности. У больных возникает стойкая эрекция - приапизм.

* Для распознавания уровня повреждения спинного мозга, где не­обходимо исследование двигательных, рефлекторных расстройств, границ нарушения глубокой и поверхностной чувствительности, уровня кореш­ковых болей, студент может руководствоваться следующими данными.

• Повреждение верхне-шейного отдела спинного мозга – C1-С4 сег­менты на уровне I-IV шейных позвонков:

- тетраплегия вялая, затем спастическая;

- раздражение или паралич диафрагмы: икота, одышка, отсутствие диафрагмального дыхания;

- утрата всех видов чувствительности с соответствующего уровня книзу;

- корешковые боли в области шеи, иррадиирующие в затылок;

- возможно расстройство поверхностной чувствительности на ли­це, боли и области лица (вовлечение в процесс роландовой субстанции тройничного нерва);

- задержка мочеиспускания;

- бульбарные симптомы: расстройство глотания, дыхания, бради-кардия, вестибулярные головокружения, сходящееся косоглазие, нистагм, диплопия;

- мезенцефальные симптомы: нарушение конвергенции глазных яб­лок, расходящееся косоглазие, птоз, анизокория.

- Повреждение нижнешейного отдела спинного мозга – C5-D1 сег­менты на уровне V-VII шейных позвонков:

глубокий парез рук, паралич ног, сначала вялый, затем спасти­ческий;

- исчезновение рефлексов:

двуглавая мышца - C5-C6 сегменты;

трехглавая мышца C6-C7 сегменты;

периостальный лучевой рефлекс - C5-С8 сегменты;

- утрата всех видов чувствительности ниже уровня повреждения;

- корешковые боли в руках;

- расстройство мочеиспускания;

синдром Клода Бернара-Горнера: миоз, птоз, энофтальм (сегмен­ты cvii-cvih-di)-

- Повреждение грудного отдела спинного мозга – D3-D7 сегмен­ты на уровне 1 -9 грудных позвонков:

- нижняя параплегия;

парез или паралич мышц спины;

выпадение брюшных рефлексов:

верхние - D8-D9 сегменты;

средние D10-D11 сегменты;

нижние D11-D12 сегменты;

- расстройства чувствительности:

линия IV ребра d5 сегмент;

линия реберных дуг - D8 сегмент;

линия пупка - d10 сегмент;

линия пупартовой связки - dx12 сегмент;

- опоясывающие корешковые боли на уровне повреждения;

- расстройство мочеиспускания.

- Повреждение поясничного отдела спинного мозга - сегменты на уровне Х-ХП грудных и I поясничного позвонков:

- нижняя параплегия или парапарез;

- выпадение рефлексов:

коленный - L2-L 4 сегменты;

ахиллов - S1-S 2 сегменты;

кремастерный - L1-L2 сегменты;

- утрата чувствительности книзу от пупартовой связки;

- нарушение мочеиспускания.

- Повреждение конуса спинного мозга – S 3-S 5 сегменты на уровне

I-II поясничных позвонков:

- отсутствие параличей;

утрата всех видов чувствительности в области промежности; нарушение мочеиспускания: недержание мочи.

- Повреждение конского хвоста:

- паралич или парез ног;

- утрата чувствительности на ногах и в области промежности;

- корешковые боли в ногах;

- расстройство мочеиспускания.

* Сотрясение спинного мозга является наиболее легкой формой повреждения спинного мозга. Макроскопически область травмы мозга может иметь нормальный вид, иногда отмечается незначительная гипере­мия ткани спинного мозга и его легкая отечность. Микроскопически - от­дельные точечные кровоизлияния. Клиническое проявление - частичный или полный паралич, ослабление или утрата сухожильных рефлексов, расстройство чувствительности в виде гипестезии или анестезии, кратко­временная задержка мочи. Регресс неврологических симптомов до полно­го восстановления при сотрясении спинного мозга происходит в проме­жуток времени от нескольких минут и часов после травмы до 2-3 недель в зависимости от тяжести сотрясения спинного мозга.

* В клиническом течении и в развитии патологоморфологических изменений при травме спинного мозга различают четыре периода.

• Острый период продолжается первые 2-3 суток.

- Патологоморфологические изменения: первичные травматические некрозы спинного мозга как следствие непосредственного повреждения последнего, отек его и остро развивающиеся расстройства крово-, ликворо- и лимфообращения. При полном анатомическом перерыве спинного мозга концы его могут отстоять друг от друга на 1-15 см.

- Клиническая картина выражена синдромом полного нарушения проводимости спинного мозга: клиника поперечного перерыва спинного мозга.

• Ранний период продолжается последующие 2-3 недели.

- Патоморфологические изменения: обратное развитие реактивных изменений (отек, нарушение крово- и лимфообращения), вторичные нек­розы, отечное расплавление, восходящие и нисходящие дегенеративные изменения.

Клиническая картина: синдром полного нарушения проводимости спинного мозга, пролежни, цистит, пиелит, пиелонефрит, пневмонии (особенно при повреждении шейного и грудного отделов спинного мозга - 2/3 всех больных), уросепсис.

• Промежуточный период длится 2-3 месяца. Патологические изменения: образование продуктивных арахнои­дитов и кист, рубцовые разрастания в эпидуральной ткани после крово­излияний.

Клиническая картина: в начале этого периода исчезают явления спинального шока, атония и арефлексия сменяются гипертонией и гипер­рефлексией, появляется спастика, можно определить истинные размеры и характер поражения спинного мозга, при неблагоприятном течении ин­фекционные осложнения и трофические нарушения достигают максималь­ного развития, возможны раневая кахексия, летальный исход.

• Поздний период продолжается от 3 месяцев до 2-3 и более лет после травмы.

Патологические изменения: рассасывание продуктов распада мие­лина, кровяных сгустков в области размягчения спинного мозга длится го­дами, в местах ушиба и кровоизлияний образуются кисты, раневые дефек­ты спинного мозга замещаются разрастающейся соединительной тканью.

Помнить! Восстановления погибших нервных волокон не про­исходит.

- Клиническая картина зависит от тяжести и локализации пораже­ния. Проводниковые нарушения выражены спастическим парапарезом или параплегией, парагипестезией. Возможны поздние осложнения: пахименингиты, арахноидиты, менингорадикулиты. Инфекция мочевыводящих путей затихает, но возможны периодические вспышки цистита или пие­лита.

- Осложнения травмы спинного мозга следующие:

- травматические - травматический шок, кровотечение, первичная

ликворея;

- инфекционные - нагноение раны, остеомиелит, гнойные ослож­нения со стороны эпидуральной клетчатки, оболочек и спинного мозга (при открытых повреждениях);

- трофопаралитические - пролежни, уроинфекция, уросепсис, пнев­монии;

- развитие рубцово-спаечных процессов - хронические спиналыше эпидуриты, пахимениигаты, арахноидиты.

Дата добавления: 2015-12-08