|
Читайте также: |
Больной ориентирован в пространстве, месте, времени и ситуации. Интеллект нормальный. Сон не нарушен. Общителен, легко вступает в контакт, память сохранена, речь последовательна, мышление логичное. Настроение доброжелательное.
Выделенные синдромы:
• СИНДРОМ ПОЛОСТИ В ЛЕГКОМ (частично заполненная полость). Жалобы: кашель периодический, сильный, громкий, малопродуктивный, мокрота отходит легко (до 10 мл/сут), густая, вязкая, белесоватого цвета, без запаха и примесей, колющие,боли в нижней части левой подмышечной области, возникающие при глубоком вдохе и во время кашля, не иррадиирующие, при надавливании на грудную клетку и при наклонах туловища не усиливающиеся, одышка при умеренной физической нагрузке, мог подняться на второй этаж, одышка смешанная. Физическое исследование: при сравнительной перкуссии легких притуплено-тимпанический звук, при сравнительной аускультации легких дыхание патологическое бронхиальное, выслушивается бронхофония.
• СИНДРОМ УПЛОТНЕНИЯ ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ: Жалобы: одышка при умеренной физической нагрузке, мог подняться на второй этаж, одышка смешанная, кашель периодический, сильный, громкий, малопродуктивный, мокрота отходит легко (до 10 мл/сут), густая, вязкая, белесоватого цвета, без запаха и примесей, колющие,боли в нижней части левой подмышечной области, возникающие при глубоком вдохе и во время кашля, не иррадиирующие, при надавливании на грудную клетку и при наклонах туловища не усиливающиеся. Физическое исследование: при сравнительной перкуссии легких притуплено-тимпанический звук, при сравнительной аускультации легких патологическое бронхиальное дыхание в аксиллярной области слева на уровне 4-5 межреберий и справа в аксиллярной области на уровне 4-6 межреберий, выслушивается бронхофония. Локализация этих процессов соответствует проекции верхней доли левого легкого и средней доли правого легкого.
• СИНДРОМ БРОНХИАЛЬНОГО РАЗДРАЖЕНИЯ. Жалобы: одышка при умеренной физической нагрузке, мог подняться на второй этаж, одышка смешанная, кашель периодический, сильный, громкий, малопродуктивный, мокрота отходит легко (до 10 мл/сут), густая, вязкая, белесоватого цвета, без запаха и примесей, колющие,боли в нижней части левой подмышечной области, возникающие при глубоком вдохе и во время кашля, не иррадиирующие, при надавливании на грудную клетку и при наклонах туловища не усиливающиеся. Физическое исследование: характерных симптомов при наружном исследовании, осмотре, пальпации грудной клетки, перкуссии легких нет; при аускультации в аксиллярной области слева на уровне 4-5 межреберий и справа в аксиллярной области на уровне 4-6 межреберий выслушивается везикулярное дыхание с удлиненным вдохом.
• СИНДРОМ РАЗДРАЖЕНИЯ ПЛЕВРЫ. Жалобы: боли в нижней части левой подмышечной области, возникающие при глубоком вдохе и во время кашля, не иррадиирующие, при надавливании на грудную клетку и при наклонах туловища не усиливающиеся, при кашле; одышка при умеренной физической нагрузке, мог подняться на второй этаж, одышка смешанная, кашель периодический, сильный, громкий, малопродуктивный, мокрота отходит легко (до 10 мл/сут), густая, вязкая, белесоватого цвета, без запаха и примесей. Физическое исследование: при пальпации болезненность в аксиллярной области слева на уровне 4-5 межреберий и справа в аксиллярной области на уровне 4-6 межреберий; перкуссия легких без патологии; при аускультации в аксиллярной области слева на уровне 4-5 межреберий и справа в аксиллярной области на уровне 4-6 межреберий выслушивается везикулярное, ослабленное дыхание, грубый шум трения плевры на всем протяжении вдоха и выдоха в аксиллярной области слева на уровне 4-5 межреберий и справа в аксиллярной области на уровне 4-6 межреберий.
• СИНДРОМ НАРУШЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ ПРОХОДИМОСТИ. Жалобы: кашель периодический, сильный, громкий, малопродуктивный, мокрота отходит легко (до 10 мл/сут), густая, вязкая, белесоватого цвета, без запаха и примесей, одышка при умеренной физической нагрузке, мог подняться на второй этаж, одышка смешанная, колющие,боли в нижней части левой подмышечной области, возникающие при глубоком вдохе и во время кашля, не иррадиирующие, при надавливании на грудную клетку и при наклонах туловища не усиливающиеся. Физическое исследование: пальпация, перкуссия легких без патологии; при аускультации везикулярное дыхание с жестким выдыхом, свистящие хрипы с обеих сторон в аксиллярной области слева на уровне 4-5 межреберий и справа в аксиллярной области на уровне 4-6 межреберий.
• СИНДРОМ ОБТУРАЦИОННОГО АТЕЛЕКАЗА (неполный обтурациаонный ателектаз). Жалобы: одышка при умеренной физической нагрузке, мог подняться на второй этаж, одышка смешанная, кашель периодический, сильный, громкий, малопродуктивный, мокрота отходит легко (до 10 мл/сут), густая, вязкая, белесоватого цвета, без запаха и примесей, колющие,боли в нижней части левой подмышечной области, возникающие при глубоком вдохе и во время кашля, не иррадиирующие, при надавливании на грудную клетку и при наклонах туловища не усиливающиеся. Физические исследование: пальпация легких без патологий, при перкуссии над ателектазом сторон в аксиллярной области слева на уровне 4-5 межреберий и справа в аксиллярной области на уровне 4-6 межреберий притупленно-тимпанический звук; при аускультации ослабленное, везикулярное дыхание и выслушивается крепитация в аксиллярной области слева на уровне 4-5 межреберий и справа в аксиллярной области на уровне 4-6 межреберий.
Предварительный диагноз:
Двусторонняя полисегментарная пневмония, тяжелого течения. Осложненная слева в верхней доле абсцессом. Хронический обструктивный бронхит, обострение. ДН II.
План дополнительных исследований и его обоснование.
Лабораторные исследования:
1. Клинический анализ крови. Назначаем для выявления в крови признаков острого воспаления: выраженного лейкоцитоза с преобладанием в лейкоцитарной формуле нейтрофилов, в том числе юных форм, повышенного СОЭ.
2. Биохимический анализ крови. В нем нас интересуют показатели количества общего белка, белковых фракций, активности аминотрансфераз (они могут изменяться под действием интоксикации).
3. Общий анализ мочи. Назначаем для оценки дезинтоксикационной функции почек.
4. Общий анализ мокроты. Микроскопическое исследование мокроты и посев мокроты на флору, в том числе на БК и на атипичные клетки. Назначаем для установления этиологии заболевания и определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам.
5. Исследование кала на я/глист.
6. Исследование кислотно-основного состояния крови.
Инструментальные исследования:
1. Рентгенография грудной клетки в 3-х проекциях. Позволит по форме затемнения уточнить диагноз пневмонии, оценить корни легких и не пораженную ткань легкого.
2. ЭКГ
3. Фибробронхоскопия органов грудной клетки.
4. Исследование функций внешнего дыхания.
Дата добавления: 2015-12-08; просмотров: 47 | Нарушение авторских прав