|
Читайте также: |
Истинная природа СРК остается неясной. Различные аспекты, касающиеся его сущности, изучают гастроэнтерологи, физиологи, социологи экспериментаторы-психологи, нейробиологи. Во многих работах показано, что различные формы психологического дистресса и характерные особенности личности чаще присущи лицам с СРК.
Характеристика СРК как функционального заболевания отнюдь не отвергает существования конкретных причин его возникновения, но только связывает их не со структурными изменениями стенки кишечника, а с нарушениями нервной регуляции его двигательной функции. Выступая на рабочем совещании по СРК, которое проходило в рамках последнего Всемирного конгресса гастроэнтерологов (Вена, 1998), председатель Рабочего комитета по функциональным расстройствам желудочно-кишечного тракта проф. D.A. Drossman (США), являющийся доктором психиатрии, еще раз определил СРК как психосоматическое заболевание, в основе которого лежат расстройства нервной регуляции моторики тонкой и толстой кишки. Многочисленные исследования показали, что у больных с СРК повышена чувствительность рецепторного аппарата кишечника к растяжению, в связи с чем боли и неприятые ощущения (в частности, вздутие живота) возникают у таких пациентов при более низком пороге возбудимости рецепторов, чем у здоровых. В свою очередь, возникновение запоров и диареи обусловливается при СРК изменением (ослаблением или усилением соответственно) пропульсивно.
Острый психологический стресс глубоко подавляет 2-ю фазу моторной активности дуоденоеюнального мигрирующего моторного комплекса у здоровых людей. У пациентов с СРК, независимо от состояния у них 2-й фазы, обнаруживают подобные, хотя и менее выраженные изменения моторики. Имеются данные о влиянии стресса и холинергической стимуляции на систему «головной мозг-кишка». Так, при измерении у пациентов с СРК давления в ободочной и тонкой кишке одновременно с анализом спектра мощности электроэнцефалограммы (ЭЭГ) оказалось, что при стрессе немного увеличивается моторный индекс colon, а частота α-мощности снижалась с одновременным повышением процент β- и тета-мощности. Данные изменения были достоверно ниже, чем у здоровых волонтеров. Влияние холинергической стимуляции вызывало подобную гиперреакцию кишечника и мозга. Возможно, эти влияния взаимосвязаны.
У многих больных с СРК отмечается связь возникновения (или усиления) кишечных расстройств с нервнопсихическими факторами, различными стрессовыми жизненными событиями (болезнь иди смерть близкого родственника, изменение семейного положения и социального статуса и т.д.) При специальном психологическом обследовании у таких пациентов нередко выявляется повышенный уровень тревоги и депрессивных реакций.
Именно психологический дистресс, являющийся неспецифическим триггером, а не СРК сам по себе вынуждает пациента обратиться за помощью к врачу. У эмоционально ранимых людей симптомы СРК создают «социальную платформу» для обращения за медицинской помощью.
К характерным особенностям личности пациентов с СРК относятся истерические агрессивные реакции, депрессия, канцерофобия, навязчивость, страх, ипохондрические проявления, суицид. Пациенты очень недоверчивы и мнительны.
Установлена роль эндогенных опиоидных пептидов - энкефалинов, выделяемых и в головном мозге, и в желудочно-кишечном тракте, в регуляции чувства голода и аппетита, а также их влияние на моторику и секрецию кишки через опиатные рецепторы.
Изучение уровня кишечных гормонов в плазме крови пациентов с СРК натощак и после еды показало, что вазоактивный интестинальный полипептид, холецистокинин и мотилин имеют прямое отношение к возникновению симптомов синдрома, включающих абдоминальную боль, диарею и запор. Обнаружено, что желчный пузырь при СРК имеет патологическую чувствительность к холецистокинину-8. Это указывает на то, что у пациентов с СРК имеется генерализованная патология гладкомышечного аппарата пищеварительного тракта.
Выявлена корреляционная связь между клиническими проявлениями СРК и концентрацией мотилина, панкреатического полипептида и гастрина. Безусловную роль в регуляции функций кишечника играют и биологически активные вещества, такие, как гистамин, серотонин и брадикинин. Нерегулярный приём пищи, сниженное содержание пищевых волокон и преобладание рафинированных продуктов в рационе современного человек приводят к изменению моторно-эвакуаторной функции кишечника, состава микрофлоры, замедлению пассажа химуса, повышению внутрикишечного давления. В сложном патогенезе СРК имеют значение эндокринные нарушения (климакс, дисменорея, предменструальный синдром, сахарный диабет, гипотиреоз, дисфункция паращитовидных желез), а также гиподинамия, ожирение, физическое и психическое напряжение, сексуальные излишества.
Очевидно, что в каждом конкретном случае значение отдельных этиологических и патогенетических факторов СРК может быть различным.
Лечение:
Лечение больных СРК включает в себя нормализацию режима питания, проведение разъяснительных психотерапевтических бесед, назначение различных лекарственных препаратов с целью:
Тактика лечение:
-Обучение пациента.
-Диета Стол № 4
-ИПП
-Спазмолитики
- Консультация психотерапевта
Обучение пациента: Пациент должен быть хорошо осведомлен о сущности заболевания, особенностях его течения, участвовать в лечебном процесса. Врач с индивидуальным подходом должен разработать план лечения.
Диета Стол № 4: Целевое назначение. Максимальное механическое, химическое и термическое щажение кишок; создание условий для ликвидации воспалительного процесса и восстановления нарушенных функций; уменьшение бродильных и гнилостных процессов в кишках
Ингибиторы протонной помпы являются наиболее эффективными и современными лекарственными средствами при лечении язвенных поражений желудка, двенадцатиперстной кишки (в том числе, связанных с инфицированием Helicobacter pylori) и пищевода, обеспечивающими уменьшение кислотности и, как следствие, агрессивности желудочного сока.
Ингибиторы протонной помпы, после прохождения желудка, попадают в тонкую кишку, где растворяются, после чего по кровотоку поступают вначале в печень, а затем проникают через мембрану в париетальные клетки слизистой оболочки желудка, где концентрируются в секреторных канальцах. Здесь, при кислом значении рН, ингибиторы протонного насоса активируются и превращаются в тетрациклический сульфенамид, который заряжен, и поэтому не способен проникать через мембраны и не покидает кислого компартмента внутри секреторных канальцев париетальной клетки. В этой форме ингибиторы протонной помпы образуют прочные ковалентные связи с меркаптогруппами цистеиновых остатков Н+/К+-АТФазы, что блокирует конформационные переходы протонной помпы, и она становится необратимо исключенной из процесса секреции соляной кислоты. Чтобы продукция кислоты возобновилась, необходим синтез новых Н+/К+-АТФаз. Половина Н+/К+-АТФаз человека обновляется за 30-48 часов и этот процесс определяет продолжительность терапевтического действия ИПП. При первом или однократном приеме ИПП его эффект не бывает максимальным, так как не все протонные помпы к этому времени встроены в секреторную мембрану, часть из находится в цитозоле. Когда эти молекулы, а также вновь синтезированные Н+/К+-АТФаз появляются на мембране, они вступают во взаимодействие с последующими дозами ИПП, и его антисекреторный эффект реализуется полностью.
Rp.: Omeprazoli 0,02
D.t.d. N. 30 in caps.
S. По 1 капсуле 2 раза в день
Спазмолитики: Дицетел является спазмолитиком, действие которого обусловлено двумя механизмами: препарату присущи свойства слабого м-холинолитика и селективного блокатора расположенных на внешних мембранах гладкомышечных клеток пищеварительного тракта и мочевыводящих путей кальциевых каналов. Основными эффектами действия Дицетела являются снижение тонуса, предупреждение и устранение спазмов гладких мышц органов пищеварения, снижение секреции хлористоводородной кислоты. В результате снятия спазма мышц улучшается кровоснабжение стенки органа.
В кишечнике абсорбируется 10% дозы пинаверия бромида. Достижение максимальной концентрации Дицетела в сыворотке крови наступает через 1 час. В виду избирательного сродства Дицетела к кальциевым каналам мускулатуры органов пищеварения и малой биодоступности, на сердечный ритм и сосудистый тонус влияния не отмечается. Препарат метаболизируется преимущественно в печени. Главным образом выводится с фекалиями. Меньшая часть выводится почками.
Rp.: Tab. Diceteli 0,05 N.5
D.S. По 1 таблетке 2 раза в день после еды.
ДНЕВНИК
| Дата | Общее состояние | Лечение |
| 30.03.12 03.04.12 04.04.12 05.04.12 06.04.12 | Общее состояние удовлетворительное. Жалобы: На периодические боли в мезогастральной области живота, после приема пищи. Стул регулярный, оформлен, без патологических примесей. Объективно: Положение в постели активное, сознание ясное. Выражение лица, поведение спокойное; речь четкая, на вопросы отвечает адекватно. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Температура тела 36,9 С. Тремора, глазных симптомов нет. Костно-суставной аппарат без патологии, переломов и видимых деформаций нет. Болезненности при пальпации нет. Телосложение и форма грудной клетки правильная. Обе половины участвуй в дыхании. ЧД = 17 в мин., При пальпации эластичная, резистентная, безболезненная. При перкуссии ясный легочной звук, одинаковый на симметричных участках грудной клетки. Аускультативно: дыхание везикулярное над всеми отделами, хрипов нет. Межреберные промежутки не расширены, не выбухают, плотное прилегание лопаток, ключицы симметричные. Болезненность по ходу межреберных нервов, мышц и ребер отсутствует. Голосовое дрожание в 9 парных точках одинаково. В области сердца и крупных сосудов патологической пульсации не обнаруживается. Пальпация области сердца: Верхушечный толчок располагается в 5 м/р на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, шириной 1 см, ограниченный, низкий, резистентный. Сердечный толчок не выявлен. Уплотнений по ходу вен и болезненности не обнаружено. Перкуссия сердца: Граница относительной тупости сердца: правая граница в 4 м/р на 0,5 см кнаружи от правого края грудины; левая граница в 5 м/р на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии; верхняя- в 3 м/р по парастернальной линии. Граница абсолютной тупости сердца: правая граница в 4 м/р по левому краю грудины; левая граница в 5 м/р на 2 см кнутри от левой срединной ключичной линии; верхняя в 4 м/р по левому краю грудины. Аускультативно: тоны приглушены, ритм правильный. АДs/d=120/80мм.рт.ст. ЧСС 62 удара в минуту. Дефецита нет. Язык влажный, розовый, обложен на белым налётом. Живот обычной формы, симметричен, в акте дыхания участвует, патологической пульсации в эпигастральном углу нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги, плотно-эластической консистенции,безболезненный. Размеры печени по Курлову: 9/ 8 / 7 см. Аускультативно: активный шум перистальтики кишечника. Cтул постоянный, оформленный, однородной консистенции. При осмотре поясничной области отеков и припухлостей нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное, не затрудненное. Состояние удовлетворительное без положетельной динамики. Жалобы: На периодические боли в мезогастральной области живота, после приема пищи. Стул регулярный, оформлен, без патологических примесей. Объективно: Положение в постели активное, сознание ясное. Выражение лица, поведение спокойное; речь четкая, на вопросы отвечает адекватно. Кожные покровы: теплые, розовой окраски, цианоз щёк и губ, выраженных отёков нет. Объективно: положение в постели активное. Пальпация грудной клетки безболезненна. Голосовое дрожание по всем полям проводится одинаково. Аускультативно: везикулярное дыхание по всем точкам, хрипы нет, ритм правильный. ЧД 16 в минуту. Тоны приглушены, ритм неправильный. Пульс одинаковый на обеих руках. ЧСС=73 уд/мин. АДs/d=120/80мм.рт.ст. Язык влажный, розовый. При поверхностной пальпации живот мягкий безболезненный. Печень за край реберной дуги не выступает. Отеков нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Состояние стабильное с положительной динамикой, жалобы сохраняются. Объективно: положение в постели активное. Пальпация грудной клетки безболезненна. Голосовое дрожание по всем полям проводится одинаково. Аускультативно: везикулярное дыхание по всем точкам, хрипы нет. ЧД 16 в минуту. Ритм правильный. Пульс одинаковый на обеих руках. ЧСС=72 уд/мин. АДs/d=120/70мм.рт.ст. Язык влажный, розовый. При поверхностной пальпации живот мягкий безболезненный. Печень за край реберной дуги не выступает. Отеков нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме. Состояние стабильное с положительной динамикой. Жалоб не отмечает. Объективно: Положение в постели активное, сознание ясное. Выражение лица, поведение спокойное; речь четкая, на вопросы отвечает адекватно. Кожные покровы: теплые, розовой окраски, цианоз щёк и губ, выраженных отёков нет. Объективно: положение в постели активное. Пальпация грудной клетки безболезненна. Голосовое дрожание по всем полям проводится одинаково. Аускультативно: везикулярное дыхание по всем точкам, хрипы нет. ЧД 16 в минуту. Ритм правильный. Пульс одинаковый на обеих руках. ЧСС=70 уд/мин. АДs/d=120/80мм.рт.ст. Язык влажный, розовый. При поверхностной пальпации живот мягкий безболезненный. Печень за край реберной дуги не выступает. Отеков нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме. Состояние Состояние стабильное с положительной динамикой. Жалоб не отмечает. Объективно: Положение в постели активное, сознание ясное. Выражение лица, поведение спокойное; речь четкая, на вопросы отвечает адекватно. Кожные покровы: теплые, розовой окраски, цианоз щёк и губ, выраженных отёков нет. Объективно: положение в постели активное. Пальпация грудной клетки безболезненна. Голосовое дрожание по всем полям проводится одинаково. Аускультативно: везикулярное дыхание по всем точкам, хрипы нет. ЧД 16 в минуту. Ритм правильный. Пульс одинаковый на обеих руках. ЧСС=72 уд/мин. АДs/d=120/80мм.рт.ст. Язык влажный, розовый. При поверхностной пальпации живот мягкий безболезненный. Печень за край реберной дуги не выступает. Отеков нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме. | Режим стационарный Стол№4 - омепразол 20 мг*2 раза в день. - дицетел 50 мг*2 раза в день после,еды Режим стационарный Стол№4 - омепразол 20 мг*2 раза в день. - дицетел 50 мг*2 раза в день после,еды Режим стационарный Стол№4 - омепразол 20 мг*2 раза в день. - дицетел 50 мг*2 раза в день после,еды Режим стационарный Стол№4 - омепразол 20 мг*2 раза в день. - дицетел 50 мг*2 раза в день после,еды Режим стационарный Стол№4 - омепразол 20 мг*2 раза в день. - дицетел 50 мг*2 раза в день после,еды |
Прогноз:
При соблюдении всех назначений лечащего врача по медикаментозной терапии, проконсультировать у психотерапевта, соблюдения режима питания, прогноз для выздоровления благоприятный.
СРК не имеет тенденции к прогрессированию, что делает его благоприятным, хотя полной ликвидации симптомов может и не быть.
При соблюдении всех рекомендацию по режиму труда и отдыха, по режиму питания, при устранении неблагоприятных факторов труда, перенапряжения и стрессовых ситуации прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный.
Выписной эпикриз:
Пациент ХХХ, поступил в отделение ГЭО ККБ города Барнаула 28.03.12.Находился на стационарном лечение 11 койко- дней. При поступление в стационар предъявлял жалобы на боли приступообразного характера, не иррадиируют, усиливаются после приема пищи. Так же возникает урчание в животе. Уменьшаются после акта дефекации. Чаще всего в утренние часы, не беспокоящие ночью. Локализующие в мезогастральной области живота. Стул 1 раз в сутки, оформлен. Аппетит не изменен, вес постоянен. Из анамнеза заболевание известно, что считает себя больным с конца декабря 2011 года, проживал в общежитии. Появился жидкий стул, после каждого приема пищи, тошнота, периодическая рвота, повышение температуры тела 37.7С, боли в животе приступообразного характера. Принимал смекту дома с положительным эффектом. В январе 2012 симптомы возобновились в условиях общежития, после новогодних праздников. Стул жидкий, либо кашицеобразный до 3-4 раз в день, без примесей и крови, так же поднялась температура. Ребрихинской ЦРБ был направлен в инфекционное отделение. Где получал лечение в течение 2 недель с положительным эффектом. Купировали боли в области живота, диарею, нормализовали температуру. Аппетит не нарушен, масса тела, постаянная. Полученные рекомендации после выписки врачом не соблюдал. В конце феврале 2012 появилась тошнота, рвота 2-3 раза в день, срыгивание, жидкий стул. Повторно был госпитализирован в инфекционное отделение. Получив лечение, так же с положительным эффектом. Направлен в ККП для исключение ВЗК. 7 марта 2012 перенес ОРВИ с катаральным явлением верхних дыхательных путей, с появлением температуры, диагноз был поставлен в поликлиники Ребрихинском района. Было назначено сдача анализов. ОАК от 07.03.2012 лейкоциты 10,5 п\я 3, гемоглобин 151, тромбоциты 281,СОЭ 10 мм\час. После лечение, был госпитализирован в ГЭО, ККБ для до обследования, постонивки окончательного диагноза. При объективном обследовании,осмотр полости рта был выявлен белый налет на языке. Были проведены лабораторные исследование: умеренный лейкоцитоз и увеличение РОЭ, является общевосполительными маркерами, признаки дискинетического синдрома с ускоренной эвакуацией по толстой кишке.
Был поставлен клинический диагноз: Синдром раздражённого кишечника с диареей, ухудшение.
Было проведено медикаментозное лечение группами препаратов: ИПП (омепразол), Спазмолитики (Дицетел).
В результате лечение пациент был выписан 09.04.2012. В состояние полного выздоровление.
При выписке пациентке были даны рекомендации: наблюдение терапевтом по месту жительство, питание регулярное полноценное 3-4 раза в день. При послаблениях стула временного ограничивать употребление свежих овощей, фруктов,молочных продуктов. При болях по ходу кишечника Дюспаталин по 200 мг * 2 раза в день или Дицелет по 50-100 мг* 2-3 раза в день после еды курсами по 3-5 дней или ситуационно. При выраженном вздутии принимать Эспумизан по 6-8 капсул одномоментно. При появлении боли в верхних отделах живота принемать омепразол. (Ультоп, Нексиум и др) по 20 мг * 2 раза в день до еды 3-5 дней затем по 20 мг утром в течение недели. Проконсультироваться у психотерапевта.
Список использованной литературы
1) Виноградов В.А. «Дифференциальный диагноз внутренних болезней». М.: Медицина, 1987.
2) Данилова Л.А. «Анализы крови и мочи». Спб.: Салит Медкнига,2007.
3) Маколкин В.И., Овчаренко С.И. «Внутренние болезни». М.: Медицина, 2005.
4) Мурашко В.В. «Электрокардиография. Учебное пособие». М.: МЕДпресс информ, 2001.
5) Мухин Н.А., Моисеев В.С. «Пропедевтика внутренних болезней». М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.
6) Трубников Г.В. «Учебная история болезни». Барнаул, 2010.
Дата добавления: 2015-12-08; просмотров: 58 | Нарушение авторских прав