Читайте также:
|
1). Клинический анализ крови.
Hb 117 г/л
Эритроциты 3,9*10^12/л
Цветной показатель 33%
Тромбоциты 153*10^9/л
Лейкоциты 4,6*10^9/л
Лимфоциты 69%
Моноциты 1%
СОЭ - 11 мм/час
2). Биохимический анализ крови.
Белок 69 г/л
Альбумины 45 г/л
Мочевина 5,8г/л
Билирубин 8,7 мкмоль/л
Калий 4,9 ммоль/л
Натрий 135 ммоль/л
Кальций 2,6 ммоль/л
3). Общий анализ мочи.
Количество 100 мл
Цвет -соломенно жёлтый
Прозрачность- прозрачная
Относительная плотность 1015
Реакция кислая
Белок 0 г/л
Лейкоциты 0-1 в поле зрения
Эритроциты 0
Цилиндры 0
4). Кал на яйца глист.
Яйца глист не обнаружены.
5). Ларингоскопия.
При ларингоскопии в момент приступа слизистая оболочка гортани гиперемирована, отёчна, под голосовыми складками -"валики" ярко-красного цвета, суживающие дыхательную щель.
6). Мазок из зева, гортани, носа на бактериологическое исследование.
Коринебактерии дифтерии не обнаружены.
7). Микроскопическое исследование мокроты.
Консистенция -вязкая
Характер -слизистый
Лимфоциты -10 в поле зрения
Ренгенограмма органов грудной клетки.
Легочные поля прозрачны. Корни структурированы.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
| Признак | Вирусный ларинготрахеит | Эпиглоттит | Аллергический отек гортани | Ларинго- маляция | Инородное тело | Ларингоспазм | Дифтерия |
| Этиология | Обычно парагрипп 1-го типа | Обычно гемофильная палочка | Атонические аллергические реакции | Порок развития | Мелкие предметы | Гипокаль-циемия | Коринобактерия дифтерии (палочка Леф- флера) |
| Возраст | 6 мес- 6 лет | 3-7 лет | Обычно до 3 лет | Обычно с первых дней жизни | Любой, но обычно 1-5 лет | От 3 мес до 2 лет | Любой, но чаще 1-5 лет |
| Преморбидный фон | Разный, но чаще в анамнезе ЭКАК, ПгАК | Разный, но чаще не осложненный | Атонический диатез | Могут быть другие пороки развития | Не осложнен | Спазмофилия, врожденный стридор | Не осложнен |
| Начало заболевания | острое или постепенное нарастание за 2-5 дней | Острое | Острое за несколько часов (чаще ночью) | С рождения или со 2-го месяца жизни | Внезапное, окружающие называют час или даже минуту, кода появились кашель, одышка | Внезапное | Постепенное, с небольшим повышением температуры тела, анорексией, вялостью, недомоганием, фарингитом, пленками в зеве |
| Лихорадка | Чаще менее 39 °С | Обычно выше 39,5 °С | Нет | Нет | Нет | Нет | Умеренная |
| Интоксикация | Выражена умеренно | Выражена резко | Нет | Нет | Нет | Нет | Выражена умеренно, но может быть резкой |
| Свистящий шум на вдохе | Шумный | Тихий | Тихий | Шумный | Не всегда отчетливый | Звонкий | Нарастает постепенно |
| Дисфагия | Нет | Да, резкая | Нет | Нет | Не типична, но может быть иногда | Нет | Не типична, но может быть |
| Голос | Осиплый, хриплый | Приглушенный, но не хриплый | Осиплый | Грубый, афония, но у многих норма | Не изменен, но может быть осиплый | «Петушиный крик» на вдохе | «Носовой оттенок» голоса, хриплый до афонии |
| Кашель | «Лающий» влажный кашель | «Лающего» кашля нет, вообще кашель редко | Сухой «лающий» кашель | Нет | Приступообразный, сухой, навязчивый | Нет | Сухой кашель, постепенно усиливающийся, хриплый до афонии |
| Другие признаки | Ринорея и другие признаки ОРВИ | Слюнотечение, дисфа- гия, красно- вишневый корень языка, отек надгортанника, тризмы, больней стремится сидеть, наклонившись вперед, запрокинув голову | Кожные и другие признаки аллергии | На выдохе шумы, напоминающие «петушиный крик», усиливается стридор в положении лежа | Иногда хлопающий звук при дыхании, больной стремится лежать, смещение средостения и ателектаз, острая дыхательная недостаточность | Симптомы гипокаль- циемии (Хвостека, Труссо) | Плотные пленки серого цвета в зеве, спаянные со слизистой оболочкой, шейный лимфаденит, отек шеи, тахикардия, несоответствующая лихорадке, миокардит, паралич мягкого неба |
ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО (ОКОНЧАТЕЛЬНОГО) ДИАГНОЗА.
На основании жалоб на кашель, осиплость голоса, затруднение дыхания, повышение температуры до 39С.
Заболевание началось постепенно. Первые симптомы заболевания появились 5.01.13. отмечался подъем температуры до 37,9С,в связи с подъемом температуры пациентка получала терапию ибуфеном и эффералганом. В период с 6.01.13 по 8.01.13 отмечался подъем температуры до 38,4С. 8.01.13 вечером появились осиплость голоса, лающий кашель, затруднение вдоха.
На основании объективного осмотра: Своды зева: гиперемирован, зернистость задней стенки глотки, миндалины не увеличены; голос осиплый, дыхание через нос затруднено, учащенное, ЧДД 34.Аускультация легких: дыхание жесткое, хрипов нет. Шум трения плевры отсутствует.
На основании дополнительных методов исследования (значительный лимфоцитоз, при ларингоскопии -слизистая оболочка гортани гиперемирована, отёчна, под голосовыми складками -"валики" ярко-красного цвета, суживающие дыхательную щель.)
Выставляется основной диагноз - острый стенозирующий ларинготрахеит; его осложнение - стеноз гортани I степени.
На основании результатов объективного осмотра: гиперемия зева, зернистость задней стенки глотки.
Выставляется сопутствующий диагноз – острый ринофарингит.
ЛИТЕРАТУРНЫЕ СВЕДЕНИЯ ПО НАСТОЯЩЕМУ ЗАБОЛЕВАНИЮ
Этиология
Основной причиной, приводящей к обструкции из-за отека, обилия слизи в дыхательных путях, являются вирусные и, редко, бактериальные инфекции. На первом месте из вирусов стоит парагриппозный 1-го типа (примерно 50% всех случаев), далее идут PC-вирус, аденовирус (у детей дошкольного возраста), вирусы гриппа и кори.
Патогенез острый стенозирующий ларинготрахеит
Перечисленные причины вызывают катаральные изменения слизистой оболочки гортани.
Существует 4 стадии развития ОСЛТ (крупа).
· стадия крупа. При небольшом стенозе за счет увеличения работы дыхания в 2 раза газовый состав крови поддерживается в норме, но при физической нагрузке (у детей раннего возраста это может быть плач, крик, сосание из рожка, кашель) может возникнуть дыхательная недостаточность первой степени (ДН). Сердечно-сосудистая система не изменена и тахикардия соответствует степени лихорадки. В покое одышки нет.
· стадия крупа. Если прогрессирует стеноз, то работа дыхания увеличивается еще больше (в 3-4 раза по сравнению с нормой) и появляется видимое участие вспомогательных и резервных мышц в дыхании. В период спокойного дыхания, за счет увеличения минутного объема дыхания (МОД) газовый состав крови все еще может быть в норме (тенденция к снижению раС02 — гипокапния в покое и ра02 — гипоксемия при нагрузке). Все упомянутые изменения резко усиливаются при приступе, когда возникает уже ДН.
· стадия крупа — постоянная ДН приводит к возбуждению, сменяющемуся временами торможением ЦНС, но, несмотря на еще более резкое повышение работы дыхания (в 5-7 раз больше, чем в норме), МОД снижен и в крови отмечается разной выраженности гипоксемия, гиперкапния, смешанный респираторно-метаболический ацидоз. Принципиальным отличием от II стадии является также появление признаков сердечно-сосудистой недостаточности (ССН) II степени.
IV стадия крупа — асфиксическая, когда имеется как тяжелая ДНШ, так и ССНШ, и только аппаратное замещение дыхания в комплексе с реанимационными мероприятиями по поддержанию сердечной деятельности может сохранить жизнь ребенка. Причиной смерти может быть как остановка дыхания, так и остановка сердца.
Клиника
Различают 4 степени стеноза гортани:
I степень (компенсированный круп) — осиплость, охриплость голоса (может быть прогрессирующей вплоть до афонии); упорный, сухой, навязчивый кашель, а затем — лающий, каркающий; в покое ни ДН, ни стридора и инспираторной одышки нет или минимальны, но они проявляются при нагрузке — приступе, который обычно продолжается от 20 мин до 2-3 ч.
II степень (неполной компенсации) — стридор, слышимый на расстоянии, и инспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания (втяжение нижних межреберных промежутков, яремной и подключичной ямок, мягких тканей шеи, раздувание крыльев носа и др.) постоянны и резко усиливаются при нагрузках, приступах с резким лающим кашлем, продолжающихся несколько часов; тахикардия большая, чем соответствует выраженности лихорадки; голос очень охрипший (чаще афония); потливость; артериальное давление повышено; общее состояние — средней тяжести, беспокойство.
· степень (декомпенсированный круп) — общее состояние тяжелое, периоды беспокойства сменяются периодами адинамии, вялости, заторможенности; постоянные признаки ДНП (резкая бледность, потливость — холодный пот, периоральный и акроцианоз в покое, переходящий периодически в генерализованный цианоз и др.); аускультативно дыхание ослаблено; затруднены как вдох, так и выдох; появление «выпадений пульса» (аритмия, выпадение пульсовых волн на вдохе); артериальное давление умеренно снижено; периодически возникают признаки ССНП (цианоз губ, кончика языка, носа, пальцев, увеличение печени, застойные явления в легких) и даже генерализованный цианоз (ССНШ).
· степень (асфиксическая) — постоянно бледно-цианотичные кожные покровы, цианоз периодически резко увеличивается, аритмичное или парадоксальное дыхание, брадикардия, артериальная гипотензия, остановки дыхания или сердечной деятельности.
Лечение
. 1)Госпитализация.
2)Голосовой режим (режим молчания) до стихания острых воспалительных явлений, ограничение физической нагрузки.
3) диета с исключением холодной, горячей, острой и соленой пищи
Стол №15, режим 4-1
Обильное теплое щелочное питье 100 мл. на 1 кг.веса
Данная терапия направлена на купирование ларингоспазма, отека гортани и трахеи, улучшение реологических свойств мокроты, устранение стеноза.
Общегигиенические мероприятия: вентиляция и увлажнение воздуха комнаты, где находится ребёнок.
Парокислородная терапия дробно по 2-3 часа 2-3 раза в сутки.
Парокислородная терапия уменьшает спазм мышц и отек слизистой оболочки гортани, разжижает мокроту, увлажняет и обогревает вдыхаемый воздух, способствуя улучшению функции мерцательного эпителия и отторжению слизи, препятствует образованию корок, позволяет достичь удовлетворительной оксигенации крови, уменьшить метаболический ацидоз.
Препараты применяемые при симптоматической терапии:
1)Зиртек 10 капель 1 раз в день
Препараты для этиотропной терапии (предусматривает использование противовирусных препаратов и витаминов:)
1)Виферон-гель смазывание миндалин 5 раз в день 5-7 дней
2)Комплевит детский по 1 др. 3р в день
Препараты для патогенетической терапии ( нацелена на противовоспалительный эффект, снижение проницаемости капилляров, уменьшение отека гортани и экссудации.)
1)Пульмикорт 2-3 мл. в сутки ингаляции через небулайзер до исчезновения явлений стеноза
В случае усиления стеноза, возникновении осложнений. Требуется коррекция терапии.
ЭПИКРИЗ
Больная: Письмак Вера Ивановна
Дата рождения/возраст: 07.03.2011год (1год 10мес.)
Находилась на стационарном лечении с 9.01.13 по 18.01.13
С диагнозом – острый стенозирующий ларинготрахеит, стеноз гортани I степени, острый ринофарингит.
Жалобы при поступлении на На основании жалоб на кашель, осиплость голоса, затруднение дыхания, повышение температуры до 39С.
Из анамнеза заболевания: Заболевание началось постепенно. Первые симптомы заболевания появились 5.01.13. отмечался подъем температуры до 37,9С,в связи с подъемом температуры пациентка получала терапию ибуфеном и эффералганом. В период с 6.01.13 по 8.01.13 отмечался подъем температуры до 38,4С. 8.01.13 вечером появились осиплость голоса, лающий кашель, затруднение вдоха.
Объективно:
На основании объективного осмотра: Своды зева: гиперемирован, зернистость задней стенки глотки, миндалины не увеличены; голос осиплый, дыхание через нос затруднено, учащенное, ЧДД 34.Аускультация легких: дыхание жесткое, хрипов нет. Шум трения плевры отсутствует.
На основании дополнительных методов исследования (значительный лимфоцитоз, при ларингоскопии -слизистая оболочка гортани гиперемирована, отёчна, под голосовыми складками -"валики" ярко-красного цвета, суживающие дыхательную щель.)
Выставляется основной диагноз - острый стенозирующий ларинготрахеит; его осложнение - стеноз гортани I степени.
На основании результатов объективного осмотра: гиперемия зева, зернистость задней стенки глотки.
Выставляется сопутствующий диагноз – острый ринофарингит.
Проведено обследование:
1). Клинический анализ крови.
Hb 117 г/л
Эритроциты 3,9*10^12/л
Цветной показатель 33%
Тромбоциты 153*10^9/л
Лейкоциты 4,6*10^9/л
Лимфоциты 69%
Моноциты 1%
СОЭ - 11 мм/час
2). Биохимический анализ крови.
Белок 69 г/л
Альбумины 45 г/л
Мочевина 5,8г/л
Билирубин 8,7 мкмоль/л
Калий 4,9 ммоль/л
Натрий 135 ммоль/л
Кальций 2,6 ммоль/л
3). Общий анализ мочи.
Количество 100 мл
Цвет -соломенно жёлтый
Прозрачность- прозрачная
Относительная плотность 1015
Реакция кислая
Белок 0 г/л
Лейкоциты 0-1 в поле зрения
Эритроциты 0
Цилиндры 0
4). Кал на яйца глист.
Яйца глист не обнаружены.
5). Ларингоскопия.
При ларингоскопии в момент приступа слизистая оболочка гортани гиперемирована, отёчна, под голосовыми складками -"валики" ярко-красного цвета, суживающие дыхательную щель.
6). Мазок из зева, гортани, носа на бактериологическое исследование.
Коринебактерии дифтерии не обнаружены.
7). Микроскопическое исследование мокроты.
Консистенция -вязкая
Характер -слизистый
Лимфоциты -10 в поле зрения
Ренгенограмма органов грудной клетки.
Легочные поля прозрачны. Корни структурированы.
Проведено лечение: Стол №15, режим 4-1
Обильное теплое щелочное питье 100 мл. на 1 кг.веса (1,5 л)
Общегигиенические мероприятия: вентиляция и увлажнение воздуха комнаты, где находится ребёнок.
Парокислородная терапия дробно по 2-3 часа 2-3 раза в сутки.
Парокислородная терапия уменьшает спазм мышц и отек слизистой оболочки гортани, разжижает мокроту, увлажняет и обогревает вдыхаемый воздух, способствуя улучшению функции мерцательного эпителия и отторжению слизи, препятствует образованию корок, позволяет достичь удовлетворительной оксигенации крови, уменьшить метаболический ацидоз.
Препараты применяемые при симптоматической терапии:
1)Зиртек 10 капель 1 раз в день
Препараты для этиотропной терапии
1)Виферон-гель смазывание миндалин 5 раз в день 5-7 дней
2)Комплевит детский по 1 др. 3р в день
Препараты для патогенетической терапии
1)Пульмикорт 2-3 мл. в сутки ингаляции через небулайзер до исчезновения явлений стеноза
Состояние на фоне лечения с улучшением.
Рекомендации:
- питание по возрасту;
- избегать переохлаждения, контакта с больными ОРВИ;
- контрольный ОАК по месту жительства;
- наблюдение участкового педиатра.
Литература
1. Детские болезни: Учебник для вузов. 6-е изд. В двух томах. Т.1. – Спб.: Питер, 2009. – 928 с.: ил.
2. Детские болезни / Л.А. Исаева, В.И. Карташова – М.: Медицина, 1997 – 592 с.
3. Пропедевтика детских болезней с уходом за детьми / Т.В.Капитан — 3-е издание, доп. — М.: МЕДпресс-информ, 2006. — 704 с.
4. Пропедевтика детских болезней / Мазурин А.В. – М.: Медицина, 1995 – 432 с, ил.
Дата добавления: 2015-12-08; просмотров: 67 | Нарушение авторских прав