Б. инфрагисиальная – блокада или задержка проведения импульса в дистальной части пучка Гиса или его ножек.

Внутрисердечное ЭФИ проводится в рентгеновской операционной. Исследование предусматривает установку катетера-электрода в различные камеры сердца для осуществления стимуляции и регистрации эндокардиального сигнала, который воспринимается, усиливается, фильтруется и затем анализируется. Для доступа к правым полостям сердца используют периферические вены – бедренные, подключичные или локтевые. Катетеризация вен проводится по методу Сельдингера. Контролируется продвижение электрода и его положение в полостях сердца при помощи рентгеноскопии и регистрации внутрисердечной электрограммы. Опытный электрофизиолог способен провести катетер-электрод и записать электрограмму пучка Гиса без рентгеновского контроля. В зависимости от цели ЭФИ регистрируют потенциалы различных отделов сердца.

Электрограмма пучка Гиса содержит несколько спайков: А – потенциал нижнего отдела правого предсердия, Н – потенциал пучка Гиса, V – потенциал правого желудочка (рис. 6).

Рис. 6. Синхронная регистрация ЭКГ и электрограммы пучка Гиса

Интервал Р-А (измеряется от начала волны Р поверхностной ЭКГ до начала волны А на ЭПГ) отражает время прохождения импульса от синусового узла до нижнего отдела правого предсердия. В норме Р-А интервал составляет 25-45 мс. Интервал А-Н соответствует времени, затраченному импульсом на преодоление расстояния от нижнего отдела правого предсердия через АВ узел до места регистрации Гис-потенциала. Нормальные значения интервала А-Н находятся в пределах 50-120 мс. Интервал Н-V характеризует движение импульса от точки регистрации потенциала пучка Гиса до места наиболее раннего возбуждения желудочков (межжелудочковой перегородки). Продолжительность интервала Н-V у здоровых людей равна 40-60 мс. Расщепление Гис-потенциала на два спайка (Н₁ и Н₂), как правило, отражает наличие стволовой АВ блокады.

В международных рекомендациях выделены три класса показаний для проведения инвазивного электрофизиологического исследования [7]:

Класс I

1. Пациенты, имеющие симптоматику брадикардии, с подозрением на АВ блокаду, которая не была документирована.

2. Пациенты с АВ блокадой II и III степени, у которых после имплантации ЭКС остаются симптомы, связанные с иной аритмией.

Класс II

1. Пациенты с АВ блокадой II и III степени, у которых знание уровня поражения проводящей системы сердца или механизма блокады, а также оценка ответа на лекарственную или иную терапию может помочь определить тактику и прогноз.

2. Пациенты с преждевременными скрытыми узловыми деполяризациями, имитирующими АВ блокаду II и III степени (псевдо-АВ блокада).

Класс III

1. Пациенты, у которых клинические симптомы соответствуют обнаружению АВ блокады на ЭКГ.

2. Пациенты без симптомов с транзиторной АВ блокадой, сопровождающейся замедлением синусового ритма (ночной тип I АВ блокады II степени).

H-V интервал у пациентов с двухпучковой блокадой определяет время проведения по оставшейся функционирующей ножке. У больных с двухпучковой блокадой и удлинением этого интервала (>55 мс) повышен риск развития полной трехпучковой блокады (2-3% в год), особенно если H-V интервал превышает 100 мс. Внезапная смерть пациентов с двухпучковой блокадой может быть обусловлена не только развитием дистальной полной блокады, но и желудочковыми тахиаритмиями. По этой причине электрофизиологическое исследование у пациентов с нарушениями внутрижелудочковой проводимости и непонятной симптоматикой должно включать оценку АВ проведения, функции синусового узла, а также программированную предсердную и желудочковую стимуляцию для оценки вероятности бради- и тахиаритмий.

Согласно международным рекомендациям, существует также три класса показаний к инвазивному ЭФИ для больных с нарушениями внутрижелудочковой проводимости [7]:

Класс I

Пациенты, у которых не ясна причина клинической симптоматики.

Класс II

Больные с блокадой ножки пучка Гиса без клинической симптоматики, которым предполагается назначить фармакотерапию, замедляющую АВ проведение.

Класс III

1. Пациенты с нарушениями внутрижелудочковой проводимости без клинической симптоматики.

2. Больные, у которых клиническая симптоматика не согласуется с данными ЭКГ.

Дата добавления: 2015-10-30