Questions regarding egg donation

Анкета донора ооцитов

Egg Donor Screening Questionnaire

ФИО: Name:	Титова Лина Игоревна
Телефон: Phone:
Адрес: Address:	Ул Калинина 70 г Измаил Одесская обл
E-mail:	[e-mail]
Семейное положение Family status	замужем

I. Физические характеристики

Physical Characteristics

Дата рождения: Date of birth:	03.01.1991
Возраст: Age:
Национальность: Nationality:	украинка
Группа крови: Blood type:	2 положительная
Рост: Height:
Вес: Weight:
Цвет глаз: Eye color:	Светлые хамелеон
Натуральный цвет волос: Hair natural color:	Светлый(русый)

II. Характеристики семьи

Characteristics of Your Family

Дети Children	Возраст Age	Способ родоразрешения Way of delivery	Здоровье Health	Возраст, в котором родила Age when you delivered
Мальчики/ Boys 1. 2.	4г 2,6	Роды естественным путем (оба)	Здоровый здоровый	19л 21г
Девочки/ Girls 1. 2.	5л	Естественным путем	здорова	18л

Характеристики членов семьи:

Family grid:

	Возраст Age	Цвет глаз Eye Color	Цвет волос Hair Color	Рост Height	Тип фигуры Body Type	Группа крови/ RH Blood type/ RH	Националь-ность Ethnic Origin
Мать/Mother		зеленый	темнорусый		норм	1плюс	украинка
Отец/Father		серые	каштан		норм	2плюс	украинец
Братья/Brothers 1. 2.	27 16	Карие серые	Русый русый	185 173	Норм норм	3плюс 1плюс	Украинец украинец
Сестры/Sisters 1. 2.
Дедушка (по маме)/ GF (Maternal)
Бабушка (по маме)/ GM (Maternal)
Дедушка (по папе)/ GF (Paternal)
Бабушка (по папе)/ GM (Paternal)

Были ли проблемы бесплодия в вашей семье?

Is there a history of infertility in your family?

ДА/YES

НЕТ/NO НЕБЫЛО

НЕ УВЕРЕНА/ UNSURE

Есть ли в Вашей семье, какие-либо генетические заболевания, передающиеся из поколения в поколение?

Are there any known genetic diseases or conditions that run in your family?

ДА/YES

НЕТ/NO НЕТУ

НЕ УВЕРЕНА/UNSURE

Есть ли в Вашей семье, какие-либо психические заболевания, передающиеся из поколения в поколение?

Has anyone in your family, including yourself and your first cousins, experienced recurring and/or chronic physical symptoms that have not been evaluated by a physician?

(Please include those symptoms that you may not consider serious.)

ДА/YES

НЕТ/NO НЕТУ

НЕ УВЕРЕНА/UNSURE

III. Социальная и личная информация

Social and personal information:

Образование (учебное заведение, специальность): Education:	СРЕДНЕЕ СПЕЦ
Хобби: Hobbies:	КУЛИНАРИЯ, МУЗЫКА,СПОРТ

Курите ли вы?

Do you smoke cigarettes?

ДА à Как часто?/ How often? _____НЕТ____________________________________

НЕТ/NO

Имеете ли вы и/или лечились когда-либо от алкогольной зависимости?

Have you had and/or been treated for a substance/alcohol abuse addiction problem?

ДА/YES

НЕТ/NO НЕТ

Имеете ли вы судимости?

Do you have any legal cases pending against you?

ДА/YES

НЕТ/NO НЕТ

Если да, подробнее/ If yes, explain:_________________________________________

Находились ли вы когда-либо в тюрьме более 72 часов?

Have you ever been convicted of a crime, or been in prison greater than 72 hours?

ДА/YES

НЕТ/NO НЕТ

Если да, подробнее/ If yes, explain:_________________________________________

Готовы ли в рамках программы к выезду в другую страну?

Willing to travel:

ДА/YES

НЕТ/NO ДА

Готовы ли Вы сотрудничать с парами других рас/национальностей (азиаты, афроамериканцы и т.п.)?

Are you willing to work with all ethnicities?

ДА/YES ДА

НЕТ/NO

IV ИСТОРИЯ УЧАСТИЯ В ДОНОРСКИХ ПРОГРАММАХ

QUESTIONS REGARDING EGG DONATION

Кто-нибудь из Вашей семьи знает о Вашем желании участвовать в программе донации?

Have you told any family or friends about your decision to donate?

ДА/YES

НЕТ/NO ДА

Если да, поддерживают ли они Вас?/ If yes, who have you told, and are they supportive? ____________ПОДДЕРЖИВАЕТ МАМА И СУПРУГ__________________________________________________

Были ли Вы ранее донором ооцитов?

Have you ever donated eggs before?

ДА/YES НЕТ

НЕТ/NO

Если да, то сколько раз? If yes, how many times? _____________________________

Как много яйцеклеток было взято?/ How many eggs were retrieved?
Первый раз First time
Второй раз Second Time
Сколько яйцеклеток было оплодотворено?/ How many eggs were fertilized?
Первый раз First time
Второй раз Second Time

Дата добавления: 2015-10-30