Студопедия
Случайная страница | ТОМ-1 | ТОМ-2 | ТОМ-3
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатика
ИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханика
ОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторика
СоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансы
ХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника

Факторы свертывания крови

Читайте также:
  1. А. Ядерное оружие и его поражающие факторы.
  2. Аккумулирующие сосуды и сосуды возврата крови к сердцу. Их функции. Временное и длительное депонирование крови.
  3. Б. Химическое оружие и его поражающие факторы.
  4. Баварский городок – Бамберг; сокровище Вены – музей Сиси
  5. Биохимические показатели крови коров в зимний период
  6. Буферные системы крови, их характеристики и принцип действия.
  7. В поисках сокровища

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ И ДИАТЕЗЫ

ПОСОБИЕ

ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ

ПО ТЕМЕ: «ТИПОВЫЕ НАРУШЕНИЯ ГЕМОСТАЗА:

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ И ДИАТЕЗЫ»

Целью занятия является изучение типовых нарушений гемостаза – геморрагических диатезов, которые будут изучены на практических занятиях. На занятиях под руководством преподавателя требуется самостоятельно разобрать и изучить причины и механизмы развития геморрагических диатезов, а также проявления этих нарушений гемостаза.

ЗАКОНЧИВ ИЗУЧЕНИЕ ДАННОЙ ТЕМЫ, СТУДЕНТ ДОЛЖЕН:

1. Знать определение понятия гемостаз.

2. Знать механизмы процесса свертывания крови.

3. Знать определение понятия геморрагические синдромы и диатезы.

4. Знать причины, вызывающие геморрагические синдромы и диатезы.

5. Знать механизмы развития геморрагических синдромов и диатезов.

6. Знать виды кровоточивости.

7. Описать клинические проявления геморрагических синдромов и диатезов.

8. Знать принципы патогенетической терапии при различных видах гипокоагуляции.

Система гемостаза- совокупность биологических и биохимических механизмов, которые, с одной стороны, участвуют в поддержании целостности кровеносных сосудов и сохранении жидкого состояния циркулирующей крови, а с другой - обеспечивают быструю закупорку поврежденных сосудов и купирование кровотечений.

От функционирования этой системы в значительной степени зависят состояние микроциркуляции крови в органах и тканях и уровень их кровоснабжения. В случае же патологических нарушений в этой системе появляется предрасположенность либо ккровоточивости, либо к развитию тромбозов сосудов, ишемий и инфарктов органов.

Осуществляется гемостаз тремя взаимодействующими между собой морфофункциональными компонентами: стенками кровеносных сосудов, клетками крови (в первую очередь тромбоцитами) и плазменными ферментными системами - свертывающей, фибринолитической (плазминовой), калликреин-кининовой и системой комплемента.

Первыми на повреждение реагируют кровеносные сосуды иклетки крови (тромбоциты и отчасти эритроциты). Именно этой реакции отводится ведущая роль в предупреждении и остановке кровотечений из наиболее легко травмируемых микрососудов. В связи с этим сосудисто-тромбоцитарная реакция на повреждение обозначается как первичный гемостаз, а последу­ющее свертывание крови - как вторичный, хотя оба эти механизма взаимно потенцируют друг друга и функционируют на большом отрезке времени сопряженно.

Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз

На повреждение микрососуды отвечают спазмом, в результате чего капилляры и венулы временно запустевают и кровотечение из них в пер­вые 20-30 с не возникает. Эта вазоконстрикция четко видна капилляроскопически при нанесении укола в ногтевое ложе и регистрируется по начальной задержке появления первой капли крови при проколе кожи скарификатором. Она обусловлена рефлекторным спазмом сосудов за счет сокращения их гладкомышечных клеток, что поддерживается вазоспастическими агентами, секретируемыми эндотелием и тромбоцитами, - серотонином, тромбоксаном А2, норадреналином и др. (рис. 1).


 

Рис. 1. Схема сосудисто-тромбоцитарного гемостаза.

Функции эндотелия.

В нормальных условиях эндотелий кровеносных сосудов обладает высокой тромборезистентностью, поддерживает жидкое состояние крови и препятствует образованию тромбов. Эти свойства эндотелия обеспечиваются следующими механизмами:

- отрицательным зарядом и контактной инертностью внутренней, обращенной в просвет сосуда поверхности этих клеток, в силу чего последняя не активирует системы гемостаза;

- синтезом мощного ингибитора агрегации тромбоцитов - простациклина (простагландин I2) (рис. 2);

 

 


 

 

Рис. 2. Влияние простагландинов на агрегацию тромбоцитов

 

- наличием на мембране эндотелиальных клеток особого гликопротеина - тромбомодулина, связывающего и инактивирующего тромбин. Благодаря этому тромбин утрачивает способность вызывать свертывание крови, но сохраняет свое активирующее действие на систему двух важнейших антикоагулянтов – протеинов С и S (см. ниже). Иначе говоря, благодаря связыванию тромбина с тромбомодулином на цитоплазматической мембране эндотелия тромбин трансформируется из главного фактора свертывания крови в противосвертывающий агент;

- способностью стимулировать фибринолиз путем синтеза и выделения в кровь наиболее мощного активатора фибринолиза – тканевого плазминогенового активатора (ТПА), обеспечи­вающего лизис образующихся в сосудах тром­бов;

- фиксацией на эндотелии кислых мукополисахаридов, в том числе гепарина и комплекса «гепарин - антитромбин III»;

- элиминацией из крови активированных факторов свертывания крови и их метаболитов.

Вместе с тем эндотелий обладает уникальной способностью менять свой антитромботический потенциал на тромбогенный, что происходит при его повреждении экзо- и эндотоксинами, антителами и иммунными комплексами (при иммунных васкулитах и инфекционно-иммунных процессах), медиаторами воспаления (цитокины - интерлейкин 1 и интерлейкин 6, фактор некроза опухоли), лейкоцитарными протеазами (эластазой и др.), при повреждающем действии Н2О2 и ряде метаболических пораже­ний сосудов (диабет, гиперлипидемии, гипергомоцистеинемия и др.).

Свойства субэндотелия.

При гибели эндотелиальных клеток обнажается субэндотелий, содержащий в большом количестве коллаген. В контакте с последним происходят активация тромбоцитов, их приклеивание и распластывание на стенке сосуда (при участии особого плаз­менного гликопротеина - фактора Виллебранда, а также фибриногена и фибринонектина) и последующее образование в поврежденном сосуде тромбоцитарного (белого) тромба. С другой сто­роны, коллаген активирует свертывание крови и образование коагуляционных (красных) тромбов.

Повреждение эндотелия является также важным фактором развития и прогрессирования ате­росклероза, утолщения сосудистой стенки и воз­никновения облитерирующих заболеваний арте­рий. Дефекты же субэндотелия и его обеднение коллагеном лежат в основе ряда наследственных мезенхимальных дисплазий, протекающих с кровоточивостью и развитием аневризм сосудов и их шунтов (телеангиэктазия, или болезнь Рендю - Ослера, аневризмы аорты при синдроме Марфана и др.).

Тромбоциты и их участие в гемостазе.

Тромбоциты играют главную роль в поддер­жании нормальной жизнедеятельности и функ­ции эндотелиальных клеток, прочности и полноценности стенок микрососудов и в осуществ­лении первичного гемостаза при повреждении этих сосудов.

Образуясь из цитоплазмы полиплоидных клеток костного мозга мегакариоцитов, тромбоциты поступают в кровь, в которой у человека их количество колеблется в пределах (150-350)•109/л, а продолжительность жизни составляет 8-11 дней.

Основные функции тромбоцитов состоят в следующем. Они поглощаются эндотелиальными клетками и поддерживают нормальную жиз­недеятельность и функцию последних, способ­ствуют их репарации. Эта функция тромбоци­тов обозначается как ангиотрофическая.

При значительном уменьшении количества тромбоцитов в крови менее (20-30) • 109/л, т. е. при тромбоцитопениях, а также при ряде каче­ственных дефектов этих клеточных элементов (тромбоцитопатиях) эндотелий становится не­полноценным, вакуолизируется, легко слущивается, микрососуды становятся более ломкими и дольше кровоточат при повреждениях. Одновременно нарушается адгезивно-агрегационная функция тромбоцитов, в силу чего удлиняется и усиливается кровото­чивость из поврежденных микрососудов.

С другой стороны, может быть повышенная адгезивность и агрегация тромбоцитов (так называемый синдром вязких, или липких, тромбоцитов), повыше­ние содержания и мультимерности фактора Виллебранда, как и повышение общего количества тромбоцитов в крови (тромбоцитозы), способству­ют возникновению у больных тромбозов, ишемий и инфарктов органов, облитерирующих заболева­ний артерий конечностей.

Коагуляционный гемостаз

Процесс свертывания крови - многоступенча­тая ферментная реакция, в которой принимает участие ряд белков, обозначаемых как факторы свертывания крови (табл. 1).

Факторы свертывания крови

Таблица 1


 

Цифро-   Содержание в плазме Период полу- Минимальный
вое обоз- Наиболее принятые     жизни в плазме уровень,
значе-ние наименования г/л % после внутривен- Необходимый
      активности ного введения для гемостаза
I Фибриноген 1,8-4,0 80-120 4-5 дней 0,8 г/л
  Протромбин около 0,1   2-4 дня 30%
II Тканевой тромбопластин     7 дней -
V Ас-глобулин, проакцелерин Около 0,01 70-150 23-34 ч 10-15%
VII Проконвертин Около 0,005 80-120 2-4 ч 5-10%
VIII Антигемофильный 0,01-0,02 60-250 12-18ч 20-35%
  глобулин (АГГ)        
IX РТС-фактор, Около 0,003 70-130 20-30 ч 20-30%
  фактор Кристмаса        
X Фактор Стюарта-Прауэра Около 0,01 80-120 48-56 ч 10-20%
XI РТА-фактор Около 0,005 70-130 60 ч ?
XII Фактор Хагемана, Около 0,03 70-150 50-70 ч -
  контактный фактор*        
XIII Фибринстабилизирующий 0,01-0,02 70-130 Около 4-5 3-5%
  фактор, плазменная     дней  
  Трансглутаминаза        
- Плазменный Около 0,05 60-150 7 дней -
  прекалликреин*        
- Высокомолекулярный Около 0,06 80-130 7 дней -
  кининоген (ВМК)*        

Примечание: * кровоточивость не возникает даже при очень глубоком дефиците (менее 1 %), но существенно нарушается фибринолиз.

 

Одни из этих бел­ков являются протеазами (факторы II, VII, IX, Х, Х1, XII, XIII), другие - акцелераторами (уско­рителями) ферментных реакций (факторы V и VIII), третьи - конечным субстратом процесса (фактор I, или фибриноген). Взаимодействие факторов свертывания крови, их активация, а затем и инактивация почти на всем протяжении процесса происходят на плазменных фосфолипидных мембранах, от количества которых в плазме зависит либо ускорение, либо существен­ное замедление процесса свертывания.

Синтез ряда наиболее важных факторов свер­тывания (факторов V, VII, X, IX и II), а также двух основных физиологических антикоагулян­тов - протеинов С и S - осуществляется паренхи­матозными клетками печени - гепатоцитами, причем для того, чтобы они могли участвовать в процессе свертывания крови, все эти факторы, кроме фактора V, должны подвергнуться γ-карбоксилированию витамин-К-зависимой карбоксилазой. Поэтому при дефиците витамина К и нарушении его всасывания из кишечника (при кишечном дисбактериозе, обтурации общего желчного протока), а также под влиянием не­прямых антикоагулянтов (кумаринов, фенилина), являющихся функциональными ан­тагонистами витамина К, нарушается синтез всех витамин К-зависимых факторов свертывания, а также протеинов С и S, вследствие чего может возникнуть тяжелая кровоточивость, сочетающа­яся в некоторых случаях с микротромбированием сосудов и некрозами тканей из-за недостатка антикоагулянта - протеина С.

Такое же нарушение свертываемости крови наблюдается и при тяжелых заболеваниях пече­ни, но при этом снижается уровень в крови не только всех витамин К-зависимых факторов свер­тывания, но и фактора V, а также альбумина.

Различают три этапа процесса свертывания крови

(см. схему на рис. 3).

Первый этап завершается активацией фактора X в так называ­емом протромбиназном комплексе, в состав ко­торого входят, наряду с фактором X, фактор V, ионы кальция и фосфолипидные матрицы. Ак­тивация факторов в этом комплексе может осу­ществляться двумя путями: внешним и внутрен­ним. Запуск внешнего реализуется поступлени­ем из тканей в кровь тканевого тромбопластина (или тканевого фактора - ТФ). Свертывание по этому механизму, который в пробирке имитиру­ется добавлением к плазме тканевого тромбо­пластина, обозначается как протромбиновый (тромбопластиновый) тест. Коагуляция в нем происходит очень быстро, в течение 12-15 с. При большинстве видов патологии, протекающих с развитием тромбозов или диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, именно этот внешний механизм свертывания крови является доминирующим.


Рис. 3. Схема свертывания крови (по З.С Баркаган, А.П. Момот, 1998).

Другим механизмом запуска процесса свертывания крови является внутренний путь. Он связан с контактом крови с субэндотелием (коллагеном), а также с разрушенными эритроцита­ми (при внутрисосудистом гемолизе), а в пробирке - с контактом со стеклом. При этом механизме последовательно активируются в комплек­сах «фактор XII (фактор Хагемана) + прекалликреин + фактор XI», а затем «фактор XI + фактор IX + фактор VIII», после чего процесс, как и в предыдущем механизме, замыкается на активации фактора X с образованием протромбиназного комплекса. Внутренний механизм первого этапа свертывания протекает намного медленнее, чем внешний. Он определяется об­щим временем свертывания крови, временем рекальцификации цитратной плазмы и активи­рованным парциальным тромбопластиновым временем (АПТВ).

В отличие от пробирочных опытов в организ­ме оба указанных выше механизма свертывания крови не строго изолированы друг от друга, а взаимодействуют между собой. Так, имеется взаимная активация фактора Vila и комплекса «XII + калликреин», а также факторов Vila и IХа (см. рис. 124). Первые порции фактора Ха также ретроградно усиливают активацию комп­лекса «фактор VIIa+ТФ».

Второй этап свертывания крови заключает­ся в активации протромбиназным комплексом (т. е. фактором Ха в комплексе с фактором Va + Ca3t + фосфолипидная матрица) протромбина, который, расщепляясь, превращается в актив­ный тромбин (фактор IIa). Таким образом, вто­рой этап процесса свертывания завершается об­разованием активного тромбина.

На третьем этапе процесса этот активный тромбин отщепляет от а- и β -цепей фибриногена два пептида А и два пептида В, в результате чего в плазме крови повышается содержание этих пептидов и одновременно - мономеров фибрина (МФ) с четырьмя свободными связями (см. рис. 124). Вслед за этим начинается процесс полиме­ризации МФ - образование их димеров, затем тетрамеров и, в конечном счете - волокон и сгус­тков фибрина (рис. 4).

В связи с этим при наличии в крови активного тромбина в плазме повышается содержание фибринопептидов А и В, мономеров фибрина и их комплексов, обознача­емых как растворенные фибрин-мономерные комплексы (РФМК). Повышенное содержание в плазме крови всех этих промежуточных продук­тов превращения фибриногена в фибрин служит показателем активации системы свертывания крови и наличия тромбинемии. Следует также помнить, что тромбин является мощным стимулятором агрегации тромбоцитов и активирует фактор XIII (фибринстабилизирующий фак­тор), в результате чего образующиеся сгустки фибрина становятся более прочными и устойчи­выми к различным растворителям (5 М мочевине, монохлоруксусной кислоте и др.).

 


 

 

Рис. 4. Схема трансформации фибриногена в фибрин и механизма образования РФМК.

Противосвертывающие механизмы и система фибринолиза.

В свертывающей системе крови действуют силы как аутокатализа, или самоускорения, так и самоторможения, в силу чего многие факторы свертывания крови и их фрагменты приобрета­ют свойства антикоагулянтов. В частности, сам фибрин и продукты расщепления фибриногена плазмином (см. ниже) обладают противосвертывающим действием.

Однако наиболее важны для поддержания крови в жидком состоянии так называемые первичные, т. е. самостоятельно синтезируемые и постоянно находящиеся в крови, антикоагулянты (табл. 2).

 

Основные первичные антикоагулянты

Таблицы 2

Наименование Механизмы действия
Ингибитор внешнего пути свертывания крови (TFPI)   Тромбомодулин   «Контактные ингибиторы» (фосфолипидный, плацентарный)   Антитромбин III (AT III)     Гепарин и другие кислые мукополисахариды   Протеин С   Протеин S а2-макроглобулин Синтезируемый в эндотелии белок, инактивирующий комплекс «ТФ+фактор Vila+фактор Ха»     Гликопротеин мембраны эндотелиальной клетки, связывающий и инактивирующий тромбин, в комплексе с которым тромбин сохраняет способность активировать протеин С   Подавляют пусковой механизм внутреннего пути свертывания крови (комплекс факторов Xlla-XIa и калликреина)     Прогрессивно действующий ингибитор тромбина, фактора Ха и в меньшей степени других протеаз, участвующих в свертывании крови   В комплексе с AT III действуют как мощные антикоагулянты     Синтезируемый гепатоцитами витамин К-зависимый ингибитор факторов Villa и Va, эндогенный активатор плазминогена. Активируется тромбином и комплексом «тромбин+тромбомодулин»   Синтезируемый гепатоцитами витамин К-зависимый кофактор протеина С; активируется так же, как и протеин С Слабый ингибитор комплекса «ТФ+фактор Vila», тромбина, плазмина и калликреина

 

 

Помимо перечисленных в табл. 2 важней­ших физиологических антикоагулянтов, в пато­логических условиях в крови могут появляться в высоком титре иммунные ингибиторы факто­ров свертывания крови - антитела к факторам VIII, IX и другим, а также к фосфолипидным матрицам, на которых взаимодействуют и акти­вируются факторы свертывания крови (антифос-фолипидный синдром).

Фибринолитическая (плазминовая) система, как и система свертывания крови, активируется как по внешнему, так и по внутреннему механизму (рис. 5).

 


Рис. 5. Механизм активации системы фибринолиза.

 

Наиболее мощным внешним активатором этой системы является продуцируемый в эндотелии, а также в ряде тканей ткане­вый плазминогеновый активатор (ТПА), на долю которого приходится около 70% всего активаторного эффекта. Еще около 15% внешнего механизма активации приходится на фермент урокиназу, который вырабатывается в почках и в наибольшей своей части выделяется с мочой, а в кровь попадает в значительно меньшем количестве. На остальные активаторы, поступающие в кровь извне, приходится лишь небольшая часть указанной активности, но в патологичес­ких условиях она может быть резко усилена тканевыми и лейкоцитарными протеазами, бактериальными активаторами (стрептокиназой, стафилокиназой и др.) и другими экзогенными протеолитическими ферментами (протеазами змеиных ядов и др.).

Внутренний механизм активации фибринолиза осуществляется в основном комплексом «фактор XIIа+калликреин+высокомолекулярный кининоген» (так называемый XIIа - калликреин зависимый фибринолиз), активированными протеинами C+S.

Механизмы активации фибринолиза замыкаются на плазминогене, который трансформируется в активный фермент – плазмин (в прошлом он обозначался как фибринолизин).

Плазминоген и его активаторы фиксируются в основном на сгустках фибрина в тромбах, в связи с чем лизис фибрина преобладает над ли­зисом растворенного в плазме фибриногена. Кро­ме того, действию плазмина на фибриноген пре­пятствует содержащийся в плазме мощный ин­гибитор этого фермента – а2-антиплазмин. Одна­ко при чрезвычайно сильной активации плазминогена происходит истощение а2-антиплазмина, и в плазме крови обнаруживается большое количество продуктов как фибринолиза, так и фибриногенолиза. Как видно из схем на рис. 6, эти продукты не идентичны друг другу. В ре­зультате расщепления фибриногена в плазме нарастает количество конечного продукта этого процесса - фрагмента D, тогда как при расщеп­лении фибрина увеличивается концентрация фрагментов D-D (димера) и D-E-D.

Путем раздельного определения концентрации в плазме фрагментов D и D-димеров можно по­лучить представление, в какой степени у боль­ного активированы фибринолиз и фибриногенолиз. Более того, при проведении таких анализов учитывается, что для нарастания в крови про­дуктов фибринолиза, т. е. D-димера, должно раньше произойти свертывание крови - образо­вание фибрина, а затем его расщепление до фраг­мента D-D. Поэтому увеличение концентрации в плазме D-димера служит ценным показателем как интенсивного внутрисосудистого свертыва­ния крови, так и сопряженного с этим процес­сом фибринолиза. Такое нарастание содержания в крови D-димера является важным маркером массивного тромбоза кровеносных сосудов, тром­боэмболии, диссеминированного внутрисосудис­того свертывания крови.

 


Рис. 6. Схема расщепления плазмином фибриногена (А) и фибрина (Б).

Типовые формы нарушения системы гемостаза.

Многочисленные нарушения системы гемостаза подразделены на три группы.

- Усиление свёртываемости крови и тромбообразования — гиперкоагуляция и развитие тромботического синдрома.

- Уменьшение свёртываемости крови и тромбообразования — гипокоагуляция и развитие геморрагических синдромов.

- Фазное нарушение состояния системы гемостаза (ДВС-синдром): фаза гиперкоагуляции, сопровождаясь интенсивным потреблением прокоагулянтов, переходит в фазу гипокоагуляции. Развиваются коагулопатия потребления и тромбогеморрагический синдром.

Типы кровоточивости.

Различают следующие типы кровоточивости.

Капиллярный или микроциркуляторный (петехиально-синячковый), тип кровоточивости. Характеризуется петехиальными высыпаниями, синяками и экхимозами на кожных покровах и слизистых оболочках. Часто сочетается с повышенной кровоточивостью слизистых оболочек (носовые кровотечения, меноррагии). Возможно развитие тяжёлых кровоизлияний в головной мозг. Этот тип кровоточивости характерен для тромбоцитопений и тромбоцитопатий, болезни фон Виллебранда,недостаточности факторов протромбинового комплекса (VII, X, V и II), некоторых вариантов гипо- и дисфибриногенемий, умеренной передозировки антикоагулянтов. При наследственных тромбоцитопатиях обычно отмечают синячковый тип кровоточивости, петехиальная сыпь не характерна.

Гематомный тип кровоточивости. Характеризуется болезненными, напряжёнными кровоизлияниями в подкожную клетчатку, мышцы, крупные суставы, в брюшину и забрюшинное пространство. Гематомы могут привести к сдавлению нервов, разрушению хрящей и костной ткани, нарушению функций опорно-двигательного аппарата. Иногда развиваются почечные и желудочно-кишечные кровотечения. Характерны длительные кровотечения при порезах, ранениях, после удаления зубов и хирургических вмешательств, часто приводящие к развитию анемии. Этот тип кровоточивости наблюдают при некоторых наследственных нарушениях свёртываемости крови (гемофилии А и В, выраженная недостаточность фактора VII), приобретённых коагулопатиях, сопровождающихся появлением в крови ингибиторов факторов VIII, IX, VIII+V, и при передозировке антикоагулянтов, а также при наследственной тромбоцитопатии с отсутствием пластиночного фактора 3.

Смешанный, капиллярно-гематомный тип кровоточивости. Характеризуется петехиально-синячковыми высыпаниями, сочетающимися с обширными плот­ными кровоизлияниями и гематомами. Наблюдают при наследственных (выраженная недостаточность факторов VII и XIII, тяжёлая форма болезни фон Виллебранда ) и приобретённых (острые ДВС-синдромы, значительная передозировка прямых и непрямых антикоагулянтов) нарушениях.

Васкулитно-пурпурный тип кровоточивости. Проявляется геморрагическими или эритематозными (на воспалительной основе) высыпаниями, возможно развитие нефрита и кишечных кровотечений; наблюдают при инфекционных и иммунных васкулитах.

Ангиоматозный тип кровоточивости. Характеризуется повторными, строго локализованными и привязанными к локальной сосудистой патологии кровотечениями. Наблюдают при телеангиэктазиях, ангиомах, артериовенозных шунтах.

Геморрагические синдромы и диатезы.

Синдромы, при которых обнаруживается наклонность к повторным кровоизлияниям и кровотечениям, возникающим после незначительных травм (ушиб, укол, порез) или даже без заметных причин, называют геморрагическими. Если такие проявления существуют постоянно или очень часто повторя­ются, то говорят о геморрагическом диатезе (лат. diathesis — предрасположенность). В этих случаях даже незначительные хирургические операции (удаление зубы, полипа носа или носоглотки) могут быть смертельно опасными без проведения профилактической коррекции гемостаза перед операцией.

В зависимости от преимущественного нарушения компонентов системы гемостаза выделяют геморрагические диатезы, развившиеся вследствие тромбоцитарных сосудистых нарушений (вазопатий), недостаточности вторичного гемостаза (собственно коагулопатии), либо возникшие вследствие одновременного нарушения коагуляционного, тромбоцитарного и сосудистого звеньев системы гемостаза.

Геморрагические диатезы и синдромы могут быть наследственными и приобретенными. Последние в зависимости от этиологического фактора подразделяют на токсические, инфекционные, иммунные и обменные.

К геморрагическим диатезам, обусловленным сосудистыми нарушениями, относят геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха), наследственную телеангиэктазию, болезнь Мошкович (Е. Moschcowitz; син.: акроангиотромбоз тромбоцитопенический) и др.

Геморрагический васкулит (син.: геморрагический иммунный микротромбоваскулит, болезнь Шенлейна-Геноха) — одно из самых распространенных заболеваний этой группы. Чаще встречается у детей до 14 лет. В его основе лежит асептичес­кое воспаление и дезорганизация стенок микрососудов как кожи, так и внутренних органов (почек, кишечника). Основная роль в повреждении сосудов отводится иммунным комп­лексам и комплементу. Ведущая роль в лечении принадлежит глюкокортикоидам.

Для наследственной телеангиэктазии (болезнь Рандю-Ослера-Вебера) характерны упорные повторные кровотечения из участков поврежденных сосудов — телеангиэктазов. Формирование телеангиэктазов (очаговой дилятации сосудов с истончением их стенки) начинается обычно после 6—10-летнего возраста. Телеангиэктазы локализуются на губах, краях носа, наружной и внутренней поверхности щек, десен, а также на слизистой носа, зева, гортани, бронхов, желудочно-кишечного тракта, в почечных лоханках, влагалище.

Основной метод лечения — локальные воздействия в виде криодеструкции в области телеангиэктазов. Однако в связи с формированием новых ангиэктазий через некоторое время кровотечения могут возобновляться. К этой же группе заболеваний относится синдром Луи-Бар (телеангиэктазия, сочетающаяся с мозжечковой атаксией), а также кровотечения из сосудистых опухолей-гемангиом.

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП, болезнь Мошкович) — тяжелое заболевание, протекающее с лихорадкой, образованием тромбоцитарно-гиалиновых микротромбов, сопровождающееся тромбоцитопенией потребления и органными (преимущественно церебральными) нарушениями ишемического характера, что связано с интенсивным депонированием тромбоцитов в местах тромбообразования.

В патогенезе ТТП ведущим звеном является интенсивная спонтанная агрегация тромбоцитов, вызывающая множественную закупорку ими артерий и артериол (пластиночные тромбы). В общей циркуляции количество тромбоцитов резко снижается (тромбоцитопения потребления). Агрегация обусловлена наличием в плазме крови мощного агрегирующего фактора (неферментного белка). Агрегация тромбоцитов плохо поддается лечению ацетилсалициловой кислотой, дипиридомолом, но полностью блокируется донорской плазмой, что зависит от присутствия в ней белков-ингибиторов, именуемых как ингибитор Бернса-Лейна. Таким образом, единственным способом лечения, спасающим жизнь больным ТТП, являются многократные сеансы плазмафереза с последующей заменой плазмы больного свежезамороженной донорской плазмой до полного купирования основных симптомов. При невозможности плазмафереза осуществляют обменные трансфузии крови.

Капилляропатии и геморрагические явления могут быть связаны с инфекционной патологией(сыпной тиф, скарлатина, корь, гепатит, геморрагические лихорадки). Патогенетической основой кровоточивости в этих случаях является прямое повреждение сосудистой стенки, повреждающее действие комплексов "антиген-антитело", а также внутрисосудистый тромбоз, обусловливающий избыточное потребление факторов свертывания.

При скорбуте капилляропатия зависит от нарушения формирования коллагена, недостатка цементирующего и основного вещества капиллярной стенки, содержащего гиалуроновую кислоту, для синтеза которой необходим витамин С.

Тромбоцитопении и тромбоцитопатии.

Уменьшение количества тромбоцитов ниже критического уровня (меньше (50 — 30)*109/л) приводит к кровоточивости слизистых оболочек рта, десен, матки, кишечника, кровоизли­яниям в кожные покровы и другие органы. В патогенезе такой кровоточивости существенное значение имеет нарушение ангиотрофической функции тромбоцитов, что ведет к дистрофии стенок микрососудов, повышению их проницаемости для эритроцитов (диапедезные геморрагии) и к повышению ломкости сосудов. Основной диагностический лабораторный тест — подсчет числа тромбоцитов и определение времени кровотечения.

Тромбоцитопения может быть следствием пониженного образования, повышенной деструкции или повышенного их потребления. Тромбоцитопоэз угнетают ионизирующая радиация, миелотоксические вещества (бензол, инсектициды), антибиотики (левомицетин, стрептомицин), цитостатики, вирусы. Наиболее частой причиной тромбоцитопении является иммунная деструкция тромбоцитов, обусловленная присутствием в крови аутоантител (IgG) к тромбоцитам (системная красная волчанка, хронический лимфолейкоз, болезнь Верльгофа и т.д.).

Иммунный механизм лежит в основе тромбоцитопении при применении лекарственных препаратов (хинидин, сульфаниламиды, ПАСК, гипотиазид, антигистаминные препараты), вирусных и инфекционных заболеваний, после гемотрансфузий. Тромбоцитопения может развиться при протезировании клапанов сердца, экстракорпоральном кровообращении, алкоголизме (токсический эффект), дефиците витамина В12 и фолиевой кислоты и гиперспленизме (за счет повышенной секвестрации и угнетения активности мегакариоцитов). Принципы коррекции тромбоцитопении включают трансфузию тромбоцитарной массы, удаление противотромбоцитарных антител (лимфо- и плазмаферез), пересадку костного мозга.

В основе тромбоцитопатий лежит нарушение образования и накопления тромбоцитарных факторов, нарушение дегрануляции и физико-химических свойств мембраны. В итоге снижается способность тромбоцитов образовывать агрегаты и адгезировать к поврежденной сосудистой стенке. Адгезия тромбоцитов возможна к коллагеновой и неколлагеновой поверхности эндотелия.

Недостаточность адгезии к коллагену при функционально полноценных тромбоцитах может зависеть от наследственного дефекта рецепторов коллагена (например, при синдроме Элерса-Данлоса), Преимущественные нарушения адгезивности тромбоцитов (без нарушения их агрегационной способности) наблюдается при тромбоцитодистрофии Бернара-Сулье и болезни Виллебранда. В первом случае имеется дефицит рецепторов мембраны тромбоцитов для фактора Виллебранда, а во втором — недостаток самого фактора. Лабораторно при этих формах патологии выявляется снижение способности тромбоцитов к адгезии на стандартизованной стеклянной поверхности или поврежденной интиме аорты крысы в перфузионной камере.

Снижение агрегационной способности тромбоцитов наблюдается при так называемом портсмутском синдроме. Он связан с нарушением реакции освобождения АДФ и серотонина на нормальные агрегирующие стимулы. При этом тромбоциты способны отвечать первичной агрегацией на АДФ, однако, отсутствует вторая ее волна, и поэтому через 2—3 мин наступает дезагрегация.

К этой группе тромбоцитопатий близко примыкают так называемые болезни пула накопления (синдром серых тромбоцитов — пример патологии ά-гранул) и синдром Чедиака- Хигаси (дефицит плотных гранул).

Кроме наследственных, существуют и приобретенные формы тромбоцитопатий, приводящие к изменению адгезивных и агрегационных свойств тромбоцитов (при гемобластозах, системной красной волчанке, уремии, при болезни печени, пернициозной анемии, гипотиреозе). Различные фармакологические препараты угнетают функцию тромбоцитов, что может приводить к кровоточивости.

В целях коррекции кровоточивости при тромбоцитопатиях может быть использовано переливание цельной или тромбоцитарной массы, введение препаратов, повышающих активность тромбоцитов (инфекундин, месбранол), применение ингибиторов фибринолиза.

Коагулопатии.

Геморрагические синдромы данного типа нарушений гемостаза могут быть обусловлены снижением концентрации в крови коагулянтов, недостаточностью их активации или активности, а также повышением концентрации антикоагулянтов и (или) фибринолитических факторов. Дефицит коагуляционных факторов может быть связан с нарушением и даже полным прекращением их синтеза, качественными нарушениями молекул белка, из которых образуется коагуляционный протеин, или с дефицитом ферментов, необходимых для синтеза. Дефицит коагуляционных факторов может зависеть также и от повышенного их потребления в коагуляционном процессе, инактивации антителами и ингибиторами.

Поскольку большинство прокоагулянтов (за исключением ф. VIII) образуется в печени, то при тяжелых инфекционных заболеваниях, токсических и алкогольных поражениях печени развивается геморрагический синдром, причем раньше всего нарушается синтез витамин-К-зависимых факторов (ф.II, ф.VII, ф.IХ, ф.Х). При более глубоких расстройствах функции печени может снижаться уровень фибриногена и нарушаться полимеризация образующегося фибрина.

Коагулопатии характерны для цирроза и алкогольного поражения печени, а также для энтеропатий, кишечного дисбактериоза, механической желтухи, обширных резекций тонкой кишки, поскольку нарушается поступление, всасывание образование витамина К в кишечнике. Причинами дефицита витамина К могут быть язвенный стоматит и длительная диарея. Для коррекции этих состояний используется внутривенное введение витамина К.

Снижение или аномалии синтеза плазменных прокоагулянтов может детерминироваться генетически (например, гемофилия А и В, болезнь Виллебранда и др.). Так, гемофилия А связана с дефицитом и молекулярными аномалиями ф. VIII и составляет 85—90% всех случаев гемофилии. Ее проявления варьируют в зависимости от степени дефицита ф. VIII: при дефиците менее 50% признаки болезни, как правило, отсутствуют; лишь полное отсутствие этого фактора приводит к спонтанным кровотечениям даже после незначительных повреждений. Характерен гематомный тип кровоточивости с поражением опорно-двигательного аппарата и упорные кро­вотечения после травмы и хирургических вмешательств.

10—15% всех случаев гемофилии приходится на гемофилию В, в основе которой лежит дефицит ф. IХ (антигемофильного фактора, или фактора Кристмаса). При болезни Виллебранда обнаруживается недостаточность всех субъединиц молекулы ф. VIII (носителя как коагуляционных свойств, так адгезивно-агрегационной активности). При указанных формах патологии все хирургические вмешательства, в том числе и удаление зубов, должны проводиться в специализированных клиниках под прикрытием гемопрепаратов и адекватном лабораторном контроле.

Для коррекции кровоточивости при данных формах коагулопатии используется заместительная терапия гемопрепаратами, содержащими необходимые факторы. Применяются гемотрансфузии свежей (теплой) крови, т.к. консервирован­ная кровь малоэффективна. Могут быть использованы концентраты недостающих факторов.

Кровоточивость может быть обусловлена нарушениями противосвертывающей и фибринолитической систем. Например, при анафилактическом шоке, лучевой болезни, некоторых лейкозах возникает гипергепаринемия, а при патологии печени возрастает активность антитромбопластинов. Описаны случаи приобретенного избытка антикоагулянтных факторов, ингибирующих в основном активность ф. VIII. Это наблюдается, в частности, у 5—10% больных истинной гемофилией.

Сходная ситуация возможна при передозировке препаратов (например, протаминсульфата), используемых в целях профилактики и лечения гиперкоагуляционных состояний и тромбозов. Кровотечения, связанные с повышенным фибринолизом, наиболее часто наблюдаются у пациентов с заболеваниями мочевыводящих путей, аденомой простаты, доброкачественными опухолями матки, поскольку именно в этих органах содержится большое количество антиактиваторов (ингибиторов) плазминогена. Поскольку ингибиторы плазминогена разрушаются в печении, то при ее заболеваниях этот процесс существенно замедляется и появляется кровоточивость. Сходная ситуация может развиваться и при использовании фибринолитиков.

Повышенный фибринолиз лабораторно проявляется существенным удлинением протромбинового времени и повышением содержания продуктов деградации фибрина (ПДФ), которые обладая свойствами вторичных антикоагулянтов, одновременно стимулируют гипокоагуляцию, т.е. усиливают кро­воточивость. Время лизиса сгустка, отражающее фибринолитический потенциал плазмы, значительно укорачивается. Для борьбы с острым фибринолизом применяют антифибринолитические препараты.

 

План и организационная структура занятия

 


Дата добавления: 2015-10-24; просмотров: 157 | Нарушение авторских прав


<== предыдущая страница | следующая страница ==>
The category of mood| Мой лучший друг

mybiblioteka.su - 2015-2024 год. (0.028 сек.)