Дисфункциональные маточные кровотечения репродуктивного периода

ДМК составляют около 4—5% гинекологических заболеваний репродуктивного периода и остаются наиболее частой гормональ­ной патологией репродуктивной системы женщины.

Этиология и патогенез. Этиологическими факторами поражения системы кора—гипоталамус—гипофиз—яичник—матка могут быть: стрессовые ситуации, перемена климата, умственное и физическое переутомление, профессиональные вредности, неблагоприятные материально-бытовые условия, гиповитаминозы, интоксикации и инфекции, нарушения гормонального гомеостаза после абортов, прием некоторых лекарственных препаратов.

Кроме первичных нарушений в системе кора—гипоталамус—ги­пофиз, возможны первичные нарушения на уровне яичников. При­чиной расстройства овуляции могут быть воспалительные и ин­фекционные заболевания: в 75% случаев при воспалительных заболеваниях придатков матки развиваются различные нарушения менструальной функции. Под влиянием воспаления возможны утол­щение белочной оболочки яичника, нарушение кровоснабжения и снижение реактивной чувствительности к гонадотропным гормонам.

Нарушения гипоталамо-гипофизарной системы приводят к фун­кционально-морфологическим изменениям в яичниках и матке. В зависимости от патогенетических механизмов и клинико-морфологических особенностей ДМК разделяют на ановуляторные и овуляторные.

Ановуляторные ДМК:

· на фоне персистенции фолликула (абсолютная гиперэстрогения);

· на фоне атрезии фолликула (относительная гиперэстрогения).

Овуляторные ДМК:

· межменструальные;

· обусловленные персистенцией желтого тела.

В репродуктивном периоде конечным результатом гипоталамо-гипофизарных расстройств становятся ановуляция и ановулятор­ные кровотечения, в основе которых лежит отсутствие овуляции и лютеиновой фазы.

При ДМК в репродуктивном возрасте в яични­ках длительнее, чем в норме, существует зрелый фолликул — про­исходит персистенции фолликула и развивается прогестерондефицитное состояние. Персистенция фолликула представляет собой как бы остановку нормального менструального цикла в сроке, близком к овуляции: фолликул, достигнув зрелости, не претерпевает даль­нейших физиологических превращений и продолжает выделять эс­трогены (абсолютная гиперэстрогения). При персистенции фолли­кула, как и в середине менструального цикла, фолликул в яичнике хорошо развит. Уровень эстрогенных гормонов при этом достаточ­ный. Длительное воздействие повышенного уровня эстрогенов вы­зывает избыточный рост эндометрия с пролиферацией желез стромы и сосудов. Продление и усиление пролиферативных процессов в эндометрии приводят к развитию гиперпластических процессов и риску развития атипической гиперплазии и аденокарциномы эндо­метрия. В связи с отсутствием овуляции и желтого тела секреции прогестерона для секреторной трансформации пролиферативного эндометрия и его нормального отторжения не происходит. Меха­низм кровотечения связан с сосудистыми изменениями в ответ на спад уровня гормонов: застойное полнокровие с резким расшире­нием капилляров в эндометрии, нарушение кровообращения, тка­невая гипоксия сопровождаются дистрофическими изменениями и появлением некротических процессов на фоне стаза крови и тром­бозов, что приводит к длительному и неравномерному отторжению эндометрия. Морфологическая структура слизистой оболочки пес­трая: наряду с участками распада и отторжения появляются очаги регенерации. Отторжение функционального слоя затруднено и из-за образования плотной сетчато-волокнистой структуры, пронизыва­ющей слизистую оболочку тела матки в виде своеобразного карка­са на границе базального и функционального слоев.

Ановуляторные кровотечения могут быть в результате относи­тельной гиперэстрогении. В яичнике один или несколько фолли­кулов останавливаются на любой стадии развития, не подвергаясь дальнейшим циклическим превращениям, но и не прекращая фун­кционирования до определенного времени, а в последующем атрезирующиеся фолликулы распадаются или превращаются в мелкие кисты. Уровень эстрогенов при атрезии фолликулов может быть низким, но они действуют на эндометрий продолжительно и вызы­вают гиперплазию (относительная гиперэстрогения). Кровотечение в таких случаях связано с падением гормонального уровня в ре­зультате атрезии фолликула. По морфологии функционального слоя эндометрия можно определить фазу, в которой произошла атрезия фолликула.

Овуляторные ДМК составляют около 20% всех ДМК репродук­тивного периода. Различают межменструальные ДМК и ДМК, обус­ловленные персистенцией желтого тела. Нарушения функции яич­ника, связанные с патологией желтого тела, возможны у половозрелой женщины любого возраста, несколько чаще бывают в возрасте после 30 лет и составляют 5—10% всех ДМК.

В середине менструального цикла, после овуляции, в норме бы­вает некоторое снижение уровня эстрогенов, но оно не ведет к кро­вотечению, так как общий гормональный уровень поддерживается начинающим функционировать желтым телом. При значительном и резком спаде уровня гормонов после овуляторного пика наблю­даются межменструальные ДМК в течение 2—3 дней. Происходит временное торможение цикла на стадии лопнувшего фолликула.

ДМК вследствие нарушения функции желтого тела встречаются значительно реже, чем кровотечения в результате нарушения раз­вития фолликула. Нарушение функции желтого тела заключается в его длительной функциональной активности — персистенции жел­того тела. В результате уровень гестагенов падает недостаточно быстро или долго сохраняется. Неравномерное отторжение функ­ционального слоя обусловливает длительное менструальное крово­течение. Снижение тонуса матки под влиянием повышенного со­держания прогестерона в крови также способствует кровотечению. Желтое тело при этом либо совсем не имеет признаков обратного развития, либо наряду с лютеиновыми клетками, находящимися в состоянии обратного развития, имеются участки с выраженными признаками функциональной активности. О персистенции желто­го тела свидетельствует высокий уровень прегнандиола при крово­течении, тогда как в норме выделение прегнандиола прекращается накануне менструации или одновременно с ее началом.

Потери крови во время менструации ограничивают простагландины с различными свойствами: простагландин Е₂ и простациклин являются вазодилататорами и антиагрегантами, простагландин F₂ и тромбоксан — вазоконстрикторами и стимуляторами агрегации.

Продукция простагландинов регулируется эстрогенами и прогесте­роном: прогестерон действует как ингибитор синтеза простаглан­динов в эндометрии, снижение его уровня способствует усилению продукции простагландинов.

Помимо простагландинов, в механизмах менструального кровоте­чения принимает участие множество других клеточных регуляторов, факторов роста, цитокинов, влияющих на сосудистый и стромальный компонент эндометрия, регенерацию и пролиферацию эндометрия.

Клиника. Клинические проявления, как правило, определяются изменениями в яичниках. Основной жалобой больных с ДМК яв­ляется нарушение ритма менструаций. Персистенции фолликула может быть кратковременной, в пределах нормального менстру­ального цикла. При обратном развитии персистирующего фолли­кула и связанного с ним падения уровня гормонов маточное крово­течение по интенсивности и длительности не отличается от нормальной менструации. Ановуляторные менструальные циклы бывают на протяжении всей жизни, но чаще персистенция фолли­кула бывает значительно более длительной и кровотечение насту­пает после некоторой задержки менструации (задержка может со­ставить 6—8 нед). Кровотечение нередко начинается как умеренное, периодически уменьшается и снова увеличивается и продолжается очень долго. Функциональный слой эндометрия может постепенно разрушиться до базального слоя. Насыщение эстрогенами также постепенно снижается. Длительное кровотечение может приводить к анемии и ослаблению организма.

ДМК вследствие персистенции желтого тела — менструация, наступающая в срок или после некоторой задержки. С каждым но­вым циклом она делается все продолжительнее и обильнее, превра­щаясь в кровотечение, длящееся до 1 — 1,5 мес.

Нарушение функции яичников у больных с ДМК может приве­сти к бесплодию, но в связи с чередованием овуляторных и ановуляторных циклов это бесплодие относительное.

Диагностика. Причиной маточных кровотечений в репродуктив­ном возрасте могут быть различные органические заболевания по­ловой системы: доброкачественные и злокачественные заболева­ния гениталий, эндометриоз, миома матки, травмы половых органов, воспалительные процессы матки и придатков, прервавшаяся ма­точная и внематочная беременность, остатки плодного яйца после артифициального аборта или самопроизвольного выкидыша, пла­центарный полип после родов или аборта. Маточные кровотечения возникают при экстрагенитальных заболеваниях: болезнях крови, печени, сердечно-сосудистой системы, эндокринной патологии. У больных с ДМК репродуктивного периода нужно выявить или ис­ключить органические поражения коры головного мозга, гипотала­муса, гипофиза, яичников, матки, щитовидной железы, надпочеч­ников, а также экстрагенитальную патологию. Обследование должно включать в себя изучение функциональных нарушений в системе гипоталамус—гипофиз—яичники—матка с использованием общедо­ступных, а при необходимости дополнительных методов обследо­вания. Методы обследования при ДМК:

· клинические (изучение анамнеза; объективное обследование — общий и гинекологический осмотр);

· обследование по тестам функциональной диагностики (изме­рение базальной температуры, симптом «зрачка», симптом на­тяжения цервикальной слизи, подсчет кариопикнотического индекса);

· рентгенография черепа (турецкого седла), ЭЭГ и эхо-ЭГ, РЭГ;

· определение содержания гормонов в плазме крови и моче (гор­моны гипофиза, яичников, щитовидной железы и надпочеч­ников);

· УЗИ, гидросонография, гистеросальпингография;

· гистероскопия с раздельным диагностическим выскаблива­нием и морфологическим исследованием соскобов;

· обследование терапевтом, офтальмологом, эндокринологом, невропатологом, гематологом, психиатром.

Тщательный анализ анамнестических данных способствует выяс­нению причин кровотечения и позволяет провести дифференциаль­ную диагностику с заболеваниями, имеющими сходные клиничес­кие проявления. Как правило, ДМК возникают на неблагоприятном фоне: после инфекционных заболеваний, воспалительных процес­сов придатков матки, у пациенток с поздним менархе. Нерегуляр­ность менструаций с периода менархе, ювенильные ДМК свидетельствуют о неустойчивости репродуктивной системы. При нарушении генеративной функции в репродуктивном периоде (при­вычное невынашивание беременности, бесплодие) косвенно мож­но предположить ановуляторные кровотечения и гипофункцию яичников с недостаточностью лютеиновой фазы. Указания на цик­лические кровотечения — меноррагии свидетельствуют об органи­ческой патологии (миома матки с субмукозным узлом, патология эндометрия). Болезненные кровотечения свойственны аденомиозу.

При общем осмотре обращают внимание на состояние и цвет кожных покровов, распределение подкожной жировой клетчатки при повышенной массе тела, выраженность и распространенность оволосения, полосы растяжения, состояние щитовидной железы, молочных желез.

При специальном гинекологическом исследовании можно об­наружить признаки гипер- или гипоэстрогении. При гиперэстрогенных ДМК слизистые оболочки влагалища и шейки матки соч­ные, матка несколько увеличена, резко положительные симптомы «зрачка» и натяжения цервикальной слизи. При гипоэстрогенных кровотечениях слизистые оболочки влагалища и шейки матки сухие, бледные, симптомы «зрачка» и натяжения цервикальной слизи слабоположительные. При двуручном исследовании определяют состояние шейки матки, величину и консистенцию тела и придат­ков матки.

Следующий этап обследования — оценка функционального со­стояния различных звеньев репродуктивной системы. Гормональ­ный статус изучают с помощью тестов функциональной диагностики на протяжении 3—4 менструальных циклов вне периода кровотече­ния, т.е. после прекращения кровотечения или после диагности­ческого выскабливания. Базальная температура при ДМК почти всегда монофазная. Резко выраженный феномен «зрачка» остается положительным в течение всего периода задержки менструации при персистенции фолликула. При атрезии фолликула феномен «зрач­ка» достаточно выражен, но сохраняется долго. При персистенции фолликула отмечается значительное преобладание ороговевающих клеток (КПП 70—80%), натяжение цервикальной слизи более 10 см, при атрезии — небольшие колебания КПИ от 20 до 30%, натяжение цервикальной слизи не более 4 см.

В клинической практике для оценки гормонального статуса больной проводят гормональные исследования: изучение секре­ции гонадотропных гормонов гипофиза (ФСГ, ЛГ, Прл); экскре­ции эстрогенов, содержания прогестерона в плазме крови; опре­деляют Т₃,Т₄,ТТГ, тестостерон и кортизол в плазме крови и 17-КС в моче.

Определение эстрогенов указывает на длительную, монотонную экскрецию и преобладание их наиболее активной фракции (преоб­ладание эстрадиола над эстроном и эстриолом). Уровни прегнандиола в моче и прогестерона в крови свидетельствуют о недоста­точности лютеиновой фазы у больных с ановуляторными ДМК.

Диагностика патологии щитовидной железы основывается на результатах комплексного клинико-лабораторного обследования. К возникновению маточных кровотечений приводит, как правило, повышение функции щитовидной железы — гипертиреоз. Повыше­ние секреции Т₃ или Т₄ и снижение ТТГ позволяют верифициро­вать диагноз.

Для выявления органических заболеваний гипоталамо-гипофизарной области, а также их рентгенологических особенностей при­меняют рентгенографию черепа и турецкого седла, магнитно-резо­нансную томографию.

УЗИ как неинвазивный и практически безопасный метод иссле­дования можно применять в динамике, оно позволяет диагности­ровать миоматозные узлы, патологию эндометрия, эндометриоз. беременность и, что особенно важно, опухоли яичников.

Важнейшим этапом диагностики является гистологическое ис­следование материала раздельного выскабливания матки и цервикального канала. Наиболее информативны соскобы за несколько дней до ожидаемой менструации, но их получить не всегда удается, поскольку у части больных выскабливание с диагностической и одновременно с гемостатическои целью приходится проводить на высоте кровотечения. Раздельное диагностическое выскабливание проводят под контролем гистероскопии.

Дата добавления: 2015-07-08