Тема 1: Патология мочевого осадка. Дифференциальный диагноз гематурии.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ ИНТЕРНОВ

К СЕМИНАРСКИМ ЗАНЯТИЯМ

ПО МОДУЛЮ «БОЛЕЗНИ ПОЧЕК»

г. Архангельск

2013 г

Тема 1: Патология мочевого осадка. Дифференциальный диагноз гематурии.

I. Продолжительность занятия – 4 академических часа (180 минут)

Цель занятия: овладеть алгоритмами диагностического поиска и тактики ведения больных с основными заболеваниями почек и мочевыводящих путей (МВП), сопровождающимися мочевым синдромом (преимущественно гематурией).

Задачи: в процессе подготовки к семинару и в ходе его проведения врач-интерн должен овладеть следующими теоретическими знаниями и практическими умениями:

Интерн должен знать:

• Понятие термина «гематурия», её классификацию, причины почечной (гломерулярной и негломерулярной) и непочечной гематурии.
• Этиологию, патогенез, и особенности клинических проявлений некоторых заболеваний, протекающих с макрогематурией: гломерулонефриты (ГН) с нефритическим синдромом (диффузный пролиферативный, мезангиопролиферативный, экстракапилярный ГН), опухоли почек и мочевого пузыря, туберкулез почек и мочевыводящих путей, инфаркт почки, мочекаменная болезнь (МКБ)
• Особенности клинических проявлений некоторых заболеваний, протекающих преимущественно с микрогематурией: патология предстательной железы (аденома предстательной железы, простатит), цистит, уретрит, опущение почек, аномалии развития почек
• Показания для госпитализации больных с заболеваниями почек и мочевыводящих путей, протекающих с мочевым синдромом (преимущественно гематурией).
• План обследования больных с мочевым синдромом.
• Методы и возможности диагностики заболеваний почек и мочевыводящих путей, протекающих с гематурией
• Показания и противопоказания к нефробиопсии.
• Принципы лечения больных с острым нефритическим синдромом (ОНС).
• Принципы диспансерного наблюдения больных, перенесших ОНС

Интерн должен уметь:

• Собрать анамнез и провести полное клиническое обследование больного с синдромом гематурии.
• Провести дифференциальный диагноз по ведущему синдрому.
• Сформулировать клинический диагноз и обосновать его;
• Составить план обследования больного с учетом особенностей течения заболевания;
• Обосновать целесообразность назначенных методов исследования;
• Интерпретировать результаты данных дополнительного исследования: клинического анализа мочи (КАМ), клинического анализа крови (КАК), пробы Нечипоренко, трехстаканнаой пробы, УЗИ почек и МВП, цистоскопии, внутривенной урографии, пункционной биопсии почек
• Составить индивидуальный план лечения больного с учетом особенностей течения заболевания;
• Дать рекомендации больному по профилактике рецидивов заболевания;
• Выписать рецепты на основные препараты для лечения острого гломерулонефрита с ОНС

II. Основные понятия, которые должны быть усвоены в процессе изучения темы (глоссарий)

1. Мочевой синдром – патологические изменения осадка мочи (гематурия, цилиндроурия, лейкоцитурия) и/или протеинурия.

2. Гематурия – наличие 3 - 5 и более эритроцитов в поле зрения.

3. Макрогематурия – наличие 100 и более эритроцитов в поле зрения и / или изменение цвета мочи, обусловленное наличием эритроцитов (цвет «мясных помоев»).

4. Почечная гематурия – гематурия связанная с с деструктивно-воспалительными процессами в ткани почек, нарушением венозного оттока, некротизирующим васкулитом. Кроме этого, почечную гематурию можно наблюдать при токсических и воспалительных поражениях тубулоинтерстиция и канальцев, а также при ДВС – синдроме.

5. Гломерулярная (клубочковая) гематурия – гематурия, в основе которой лежит иммуновоспалительное повреждение базальной мембраны клубочков (БМК) или врожденные аномалии ее развития.

6. Непочечная гематурия обусловлена нарушением целостности слизистой МВП: камни, опухоли, инфекции (цистит, простатит, уретрит, туберкулез), воздействие лекарств (циклофосфамид, антикоагулянты), травмы МВП.

7. Измененные эритроциты – эритроциты, имеющие вид одно- или двуконтурных телец (теней эритроцитов), обычно бесцветных, или вид дисков с неровными краями.

8. Акантоциты – эритроциты с неровной поверхностью, напоминающей кленовый лист (достоверный признак гломерулярной гематурии).

9. Дизморфизм эритроцитов – эритроциты, резко различающиеся по величине и форме с неровными контурами и частичным нарушением целостности мембран (диагностируются с использованием фазово-контрастной микроскопии осадка мочи).

10. Изоморфизм эритроцитов – эритроциты одинаковой формы и размера, мало изменены.

11. Инициальная гематурия – наличие крови в первой порции мочи при трехстаканной пробе, что свидетельствует о поражении начальной части уретры (травма, опухоль, воспаление, изъязвление).

12. Терминальная гематурия – наличие крови в третьей порции мочи при трехстаканной пробе (свидетельствует о поражении предстательной железы и/или пришеечной части мочевого пузыря).

13. Тотальная гематурия – наличие крови во всех порциях мочи при трехстаканной пробе (свидетельствует о поражении мочевого пузыря, мочеточников, почечных лоханок, паренхимы почек).

14. Лейкоцитурия – увеличение содержания лейкоцитов в мочевом осадке (норма: 0 – 1 в п/зрения микроскопа у мужчин и до 5 – 6 в п/зрения у женщин)

15. Цилиндры – образования из белка Тамма – Хорсфолла, белков плазмы, прошедших мембрану клубочка и специфических составляющих (клеток, частиц жира). Различают гиалиновые (могут быть в норме, не более 100 в 1 мл мочи), восковидные, клеточные (эритроцитарные, лейкоцитарные) и жировые цилиндры.

16. Гломерулонефрит – иммуновоспалительное заболевание почек с преимущественным поражением клубочков.

17. Острый нефритический синдром – сочетание гематурии (как правило макрогематурии) с отеками почечного генеза, артериальной гипертонией и, иногда, с преходящим нарушением функции почек (олигоурией, азотемией).

18. Экстракапиллярный (быстропрогрессирующий) ГН – морфологически характерно наличие более чем в 50% нефронов экстракапиллярных клеточных или фиброзно-клеточных полулуний, а клинически – сочетание ОНС с быстропрогрессирующей (в течение недель или месяцев) почечной недостаточностью.

III. Вопросы к занятию:

1. Нормальные показатели мочи и мочевого осадка.

2. Виды изменения диуреза и относительной плотности мочи и связь этих изменений с нозологией.

3. Определение термина «гематурия» и ее классификация (по интенсивности, происхождению, клиническим проявлениям).

4. Определение термина «протеинурия» и ее классификация, характеристика отдельных видов протеинурии.

5. Понятие о мочевых цилиндрах и их виды, механизм происхождения.

6. Лейкоцитурия и пиурия, их диагностическое значение.

7. Алгоритм диагностики при микро- и макрогематуриях.

8. Особенности клиники некоторых заболеваний, протекающих с макрогематурией:

· ГН, протекающие с острым нефритическим синдромом (острый постстрептококковый, диффузный пролиферативный, мезангиопролиферативный, экстракапилярный ГН)

· Геморрагические диатезы (болезнь Шенлейн – Геноха)

· Опухоли почек и мочевого пузыря

· Туберкулез почек и мочевыводящих путей

· Инфаркт почки

· Мочекаменная болезнь

9. Особенности клиники некоторых заболеваний, протекающих преимущественно с микрогематуией:

· Патология предстательной железы (аденома предстательной железы, простатит)

· Цистит, уретрит.

· Опущение почек

· Пиелонефрит

10. Методы исследования почек при наличии мочевого синдрома.

11. Показания и противопоказания к нефробиопсии.

12. Принципы лечения острого ГН

13. Диспансерное наблюдение лиц, перенесших острый ГН и профилактика рецидивов заболевания

IV. Перечень литературы:

Основная:

1. Батюшин М.М., Повилатите П.Е. Клиническая нефрология. Руководство. Элиста:ЗАОр НПП «Джангар», 2009.- 656 с.

2. Клинические рекомендации. Урология. 2-ое издание, переработанное. ГЭОТАР-Медиа, 2013.- 416 с.

3. Нефрология. Национаьное руководство. Под ред. Академика РАМН Мухина Н.В. ГЭОТАР-Медиа, 2009.-720 с.

4. Нефрология: учебное пособие для послевузовского образования / под ред. Е.М.Шилова. - М.:ГЭОТАР – Медиа, 2007. – 688 с. (с.140 – 147, 194 – 248, 290 – 297, 416 – 420)

5. Руководство по нефрологии под редакцией Роберта Р.Шрайтера. перевод с английского под редакцией академика РАМН Н.М. Мухина. 2009. – 560 с.

6. Урология. Национальное руководство. Краткое издание под редакцией акад. РАМН Лопаткина Н.А. ГЭОТАР-Медиа, 2012.-608 с.

7. Эрман М. Нефрология детского возраста. Спец.- лит. 2010 – 683 с.

Дополнительная:

1. Мухин Н.А. Тареева И.Е.,Шилов Е.М., Козловская Л.В. Диагностика и лечение болезней почек. Руководство для врачей. М.:ГЭОТАР – Медиа, 2008. – 384. с.

2. Нефрология: руководство для врачей /Под ред. Тареевой И.Е., - М.:Медицина. 2000 – 2 издание, переработанное и дополненное. – 688 с.

3. Рациональная фармакотерапия в нефрологии. Руководство для врачей/под общей редакцией Мухина Н.А, Козловской Л.В., Шилова Е.М.. М.: Литера, 2006.

4. Рафф Гершел. Секреты физиологии./перевод с англ. М – СПб.: «Издательство - БИНОМ» - «Невский диалект», 2001. – 448 с. (физиология почек – с.141 – 185).

5. Шишкин А.Н., Мазуренко С.О. Болезни почек, диагностика и лечение. Учебник. СПб.: Изд-во СПб ГУ. 2004. – 256 с.

6. Шумилкин В.Р., Макаренко С.В. Шулутко Б.И. Болезни почек. Приложение к журналу «Новые Санкт – Петербургские врачебные ведомости». Нордмедиздат СПб.: 2004. – 40с

7. Шишкин А.Н. Гломерулонефрит. Часть 2. Острый постстрептококковый гломерулонефрит. //Новые Санкт – Петербургские врачебные ведомости. 2005. - №3.- с.19-25.

8. Факультетская терапия: основные положения курса внутренних болезней. Учебное пособие./ под ред проф.О.А.Миролюбовой. Архангельск. 2006.- 177 с.(разделы по нефрологии – 160 – 177 с.).

9. Функциональное сосотояние почек и прогнозирование сердечно- сосудистого риска. Приложение 3 к журналу «кардиоваскулярная терапия и профилактика» 2008; 7(6), 27 с.

Периодическая литература:

· Русский медицинский журнал

· Consilium medicum

· Нефрология

V. Задания самостоятельной работы:

Повторить:

1. Анатомию и физиологию почек и МВП (курсы нормальной анатомии и физиологии);

2. Патологические изменения в почках при ГН и других заболеваниях почек (курсы патологической анатомии и физиологии);

3. Фармакологию основных групп препаратов для лечения ГН: Глюкокортикостероиды (преднизолон, метилпреднизолон), дезагреганты (курантил, пентоксифиллин), гипотензивные (ингибиторы АПФ короткого и продленного действия, антагонисты кальция, блокаторы ангитензин1 ангиотензиновых рецепторов), диуретики (фуросемид, торасемид, гипотиазид и др), цитостатики (циклофосфан, азатиоприн, циклоспорин) с прописью рецептов (курс фармакологии);

4. Методику обследования нефрологического больного (курс пропедевтики внутренних болезней).

Дата добавления: 2015-07-08