Перитонит

Перитонит — воспаление брюшины, вызываемое бактериаль­ным или химическим агентом.

Этиология

Независимо от причины, его вызвавшей, в подавляющем боль­шинстве случаев перитонит — типичное бактериальное воспаление. Микробные перитониты разделяют на неспецифические, вызванные микроорганизмами желудочно-кишечного тракта, и специфические, вызванные микроорганизмами, не имеющими к нему отношения. Асептический перитонит развивается при воздействии на брюшину агрессивных агентов неин­фекционного характера (кровь, жёлчь, желудочный сок, панкреатический сок, моча) или при асептическом некрозе внутренних органов.

Патогенез

Площадь париетальной и висцеральной брюшины без учёта микроворсинок составляет 2,2 м², что примерно равно площади кожного покрова человека. В связи с этим понятно сопоставление распространённого перитонита с ожогом всей поверхности кожи человека П-Ш степени. Патогенез перитонита, тяжесть и скорость нарастания дисфункции всех систем и органов обусловлены огромной площадью резорбции токсинов и бактерий, а также экс­судацией собственных биологических жидкостей и тканей.

В патогенезе перитонита условно выделяют 4 тесно взаимосвязанных аспекта: отграничение патологического процесса в полости брюшины, иммуноге­нез, эндотоксикоз и полиорганную дисфункцию.

Классификация

По этиологическому фактору:

1. первигный (спонтанный перитонит у детей и взрослых, туберкулёзный);

2. вторигный (вызванный перфорацией и деструкцией органов брюшной поло­сти, послеоперационный, посттравматический);

3. третигный (персистирующий или вялотекущий).

По распространённости:

· отгранигенный (инфильтрат или абсцесс);

· неотгранигенный: местный (занимает менее 3 из 9 анатомических областей брюшной полости); распространённый (занимает 3 и более анатомические области брюшной полости).

По характеру патологического содержимого в полости брюшины:

1. серозный;

2. серозно-фибринозный;

3. фибринозно-гнойный;

4. гнойный;

5. каловый;

6. геморрагигеский;

7. химигеский.

По микробиологическому фактору:

неспецифигеский, обусловлен микроорганизмами желудочно-кишечного тракта:

·аэробный грамотрицательный (кишечная или синегнойная палочка, про­тей, клебсиеллы, энтеробактер);

·аэробный грамположительный (стафилококк, стрептококк);

·анаэробный грамотрицательный (бактероиды, фузобактерии, вейлонеллы);

·анаэробный грамположительный (клостридии, эубактерии, лактобактерии, пептострептококки, пептококки);

специфигеский (гонококки, гемолитический стрептококк, микобактерии туберкулёза).

По тяжести общих клинических проявлений:

· отсутствие признаков сепсиса;

· сепсис;

· тяжёлый сепсис (наличие полиорганной недостаточности с указанием объёма и степени полиорганной дисфункции);

· инфекционно-токсигеский шок.

По наличию и характеру осложнений:

· внутрибрюшные;

· раневая инфекция;

· инфекция верхних и нижних дыхательных путей (трахеобронхит, нозокоми-альная пневмония);

· ангиогенная инфекция;

· инфекция могевыводящих путей.

Под первичным перитонитом предлагается понимать распространённое воспаление брюшины, обусловленное гематогенной или иной транслокацией возбудителей из экстраперитонеального очага

Вторичный перитонит — наиболее частая категория (более 80%), которая объединяет несколько разновидностей перитонита: вызванный перфорацией и деструкцией органов брюшной полости, возникший после «чистой» опера­ции либо после проникающих ранений или закрытой (тупой) травмы живота.

Третичный перитонит представляет особую сложность для диагностики и лечения. Под этим термином подразумевается воспаление брюшины, обозна­чаемое иногда как «перитонит без источника инфекции», «персистирующий» или «вялотекущий» перитонит. Обычно он развивается в послеоперационном периоде у больных (пострадавших или раненых), переживших экстремальные ситуации, сопровождающиеся выраженным подавлением механизмов противоинфекционной защиты. Течение такого перитонита отличается стёртой клинической карти­ной, ранней полиорганной дисфункцией и проявлением рефрактерного эндотоксикоза

Клиническая картина

Клинические проявления распространённого перитонита определены сочетани­ем 3 моментов.

Синдром, характерный для заболевания или травмы, вызвавших пери­тонит:

· острое начало — «кинжальная» боль; перфорация полого органа, абсцессов или кист, нарушение мезентериального кровообращения, странгуляция кишечника, травма;

· постепенное развитие — гнойно-деструктивные заболевания органов брюш­ной полости, первичный перитонит.

Синдром распространённого воспаления брюшины:

· постоянные боли в животе;

· напряжение брюшных мышц;

· симптомы раздражения брюшины (Щёткина-Блюмберга, Воскресенского, Куленкампфа);

· симптомы кишечной недостаточности (рвота, отсутствие перистальтики и дефекации, вздутие живота).

Синдром абдоминального сепсиса.

Первая стадия — отсутствие сепсиса. Длительность её составляет от несколь­ких часов до суток и более. На этой стадии воспалительный процесс в брюшной полости ещё только начинает развиваться, местный перитонит переходит в рас­пространённый. Выпот в брюшной полости серозный или серозно-фибринозный. Если перитонит начинает развиваться в связи с перфорацией органа, то его кли­ническая картина складывается из симптомов, свойственных прободной язве, перфорации жёлчного пузыря или кишки, перфоративному аппендициту и так далее. Сначала боль локализуется в зоне источника перитонита и постепенно рас­пространяется по всему животу, затем становится постоянной, без «светлых про­межутков», плохо локализуется. Общими симптомами этой начальной фазы пери­тонита, развивающегося в связи с перфорацией, служат внезапные резкие боли в животе, сопровождающиеся картиной шока (очень резко выраженного, например, при прободной язве — ожог брюшины соляной кислотой, менее резко — при про­бодном аппендиците). Нередко отмечается иррадиация болей в плечи или над­ключичные области, что связано с раздражением окончаний диафрагмальных нервов излившимся в брюшную полость желудочным или кишечным содержимым (симптом Мюсси-Георгиевского). Обычно с самого начала больной имеет вид тяжелострадающего человека, покрытого холодным потом, лежащего в вынужден­ном положении (нередко на спине или на боку с приведёнными к животу ногами), лишённого возможности глубоко дышать, но находящегося в полном сознании.

Перитонит, осложняющий воспалительные заболевания органов брюшной полости, не имеет такого резкого начала: нет «катастрофы», но есть более или менее быстрое прогрессирование локального процесса. В первой стадии перитонита больные всегда жалуются на боли, интенсивность и иррадиация которых зависят от причины, вызвавшей перитонит. Кроме боли, почти всегда бывает реф­лекторная рвота и тошнота. Температура тела может быть нормальной, но чаще повышена. Пульс частый и малого наполнения, не соответствует температуре. АД в этот период нормальное или слегка понижено. Язык обложен белым налётом, суховат, но слизистая оболочка щёк ещё влажная. Брюшная стенка не принимает участия в акте дыхания (втягиваются лри вдохе лишь межрёберные промежутки), иногда даже глазом можно определить её ригидность.

Вторая стадия — стадия абдоминального сепсиса — наступает спустя 24-72 ч от начала заболевания. Продолжительность её — 2-3 сут. Она характеризуется нарастанием воспалительного процесса в брюшной полости. В выпоте появляются фибрин и гной, фагоцитоз ослаблен, резко нарушается мезентериальное крово­обращение, что сопровождается развитием синдрома кишечной недостаточности с нарушением всех функций кишки и в первую очередь барьерной.

Состояние больного становится тяжёлым. Его беспокоят слабость и жажда. Продолжается мучительная рвота, к концу она принимает характер срыгивания. Рвотные массы тёмные, бурые, с неприятным запахом (так называемая каловая рвота). Кожа влажная, лицо бледнеет, черты его заостряются, глаза западают. Выявляется цианоз кончика носа, ушных мочек, губ. Конечности становятся холодными, ногтевые ложа — цианотичны. Дыхание учащённое, поверхностное, иногда прерывистое, аритмичное. АД низкое. Тахикардия до 120-140 в мин, не соответствует температуре. Пульс мягкий, то едва ощутим, то более полный, сер­дечные тоны глухие. Язык сухой, обложен тёмным, плохо снимающимся налётом. Слизистая оболочка щёк также сухая, сухость во рту мешает больному говорить. Живот вздут, умеренно напряжён и умеренно болезнен при пальпации, явно выра­жен симптом Щёткина-Блюмберга. Выраженность напряжения мышц брюшной стенки уменьшается.

При перкуссии живота определяется равномерный высокий тимпанит, а в отлогих местах живота — притупление перкуторного звука, изменяющее свой уровень при поворотах больного, что свидетельствует о скоплении жидкости. Аускультация выявляет резкое ослабление, чаще полное отсутствие кишечных шумов. Газы не отходят, стул отсутствует. Моча становится тёмной, её мало (диурез менее 25 мл/ч). Из-за скопления выпота в полости малого таза мочеиспускание и исследование через прямую кишку могут быть болезнены.

Больные в этот период обычно сохраняют сознание, хотя временами могут возникать возбуждение и бред.

Третья стадия — стадия тяжёлого сепсиса и септического шока, она наступает спустя 3 суток и более от начала болезни (иногда позже), характеризуется нарастаю­щей полиорганной дисфункцией. Состояние больного крайне тяжёлое. Сознание спутанное, иногда наблюдается эйфория. Кожа бледна и желтушна, выражен цианоз. Боли в животе почти отсутствуют. Дыхание поверхностное, аритмичное, частый, еле ощутимый пульс, АД низкое (менее 90 мм рт.ст.), олиго- или анурия. Больной то лежит неподвижно, то мечется, вздрагивает, глаза становятся тусклыми. Живот вздут, пальпация его практически безболезненна, напряжения мышц нет, при выслушивании — «гробовая тишина».

Лабораторная диагностика

Для перитонита характерны очевидные признаки нарастающей печёночно-почечной недостаточности, неконтролируемое снижение уровня белка, признаки азотемии, воспалительные изменения «белой крови», анемия.

Поскольку ранние признаки перитонита по существу являются признаками заболеваний, его вызвавших, в диагностике используют различные способы инструментального обследования. Прежде всего, это УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства, рентгеновские исследования брюшной полости и грудной клетки, КТ или МРТ; в качестве последнего этапа диагностики выполняют диагностическую лапароскопию.

Лечение

Раннему хирургическому вмешательству принадле­жит центральная и важнейшая роль. Тем не менее лучше отложить операцию на 2-3 ч, чем начинать её у неподготовленного больного.

Хирургическое лечение

Предоперационная подготовка

Сроки подготовки к операции не должны превышать 1,5-2 ч. Общая схема предоперационной подготовки наряду с общепринятыми гигиеническими мероприятиями включает:

1. катетеризацию центральной вены, мочевого пузыря, желудка — правило «трёх катетеров»;

2. струйное (при сердечно-лёгочной недостаточности — капельное) внутривен­ное введение низкоконцентрированных полиионных кристаллоидных рас­творов в объёме до 1000-1500 мл;

3. переливание 400-500 мл коллоидных растворов для восполнения объёма циркулирующей жидкости;

4. коррекцию гемодинамики и транспорта кислорода;

5. внутривенное применение антибиотиков широкого спектра действия.

Оперативное вмешательство по поводу рас­пространённого перитонита всегда выполняется под многокомпонентной общей анестезией с искусственной вентиляцией лёгких.

Оперативное вмешательство

Хирургическая операция — центральное звено лечения всех форм перитони­та - предусматривает выполнение следующих основных этапов:

1. рационального доступа;

2. удаления патологического содержимого и ревизии органов брюшной поло­сти;

3. выбора тактики ведения больного (установления необходимости этапного хирургического лечения);

4. устранения источника перитонита (временного или постоянного);

5. интраоперационной санации брюшной полости;

6. купирования синдрома кишечной недостаточности;

7. дренирования брюшной полости.

Послеоперационное ведение больного

Конкретные задачи интенсивной терапии перитонита в стадии сепсиса и септи­ческого шока:

а) гемодинамическая поддержка;

б) респираторная поддержка:

- пиковое давление в дыхательных путях ниже 35 см вод.ст.;

- инспираторная фракция кислорода ниже 60%;

- дыхательный объём менее 6 мл/кг;

- неинвертированное соотношение вдоха к выдоху;

в) глюкокортикоиды: малые дозы — 240-300 мг/сут;

г) активированный протеин 24 мкг/кг в час в течение 4 сут при тяжёлом сепсисе

д) иммунокоррекция: заместительная терапия иммуноглобулином человека нормальным (пентаглобин*);

е) профилактика тромбоза глубоких вен; профилактика образования стресс-язв желудочно-кишечного тракта: приме­нение блокаторов Н₂-рецепторов и ингибиторов Н\ К⁺-АТФазы;

ж) заместительная почечная терапия при почечной недостаточности;

з) нутритивная поддержка:

- энергетическая ценность питания — 25-30 ккал/кг в сут;

- белок — 1,3-2,0 г/кг в сут;

- глюкоза — 30-70% небелковых калорий с поддержанием уровня гликемии ниже 6,1 ммоль/л;

- липиды — 15-20% небелковых калорий;

и) этиотропная антибактериальная терапия.

Особенности общехирургических мероприятий послеоперационного периода

Бандаж

Цель применения — компенсация избыточного внутрибрюшного давления и уменьшение натяжения швов раны, ранняя активизация больного. Чтобы не усугублять интраабдоминальную гипертензию, бандаж не должен быть слиш­ком тугим, желательно растяжимым, не из грубого синтетического материала и с перфорациями, соответствующими местам выведения дренажей брюшной полости.

Дренирование брюшной полости

В послеоперационном периоде с помощью дренажей осуществляют эвакуацию, контроль количества и качества отделяемого из брюшной полости.

Следует помнить, что активная аспирация возможна только при употреблении двухпросветных или непрерывных дренажей (оба конца дренажной трубки выве­дены наружу).

Использование при дренировании однопросветных трубок предполагает только пассивный отток. Активная аспирация по таким дренажам невозможна вследствие «вакуумной травмы» прилежащих тканей и обструкции дренажа. При необхо­димости аспирации, например, при формировании билиарных, кишечных или панкреатических свищей, любой однопросветный дренаж легко превратить в двухпросветный, введя внутрь трубку меньшего диаметра.

Обычно дренажи удаляют на 4-5-е сут послеоперационного периода. При обильном поступлении экссудата или негативном изменении его характера сроки дренирования устанавливают индивидуально в зависимости от конкретной кли­нической ситуации.

Восстановление функции кишечника

Дренирование тонкой кишки проводится 2-4 сут, зонд удаляется после вос­становления моторики кишки, подтверждённой клиническими признаками и результатами электрогастроэнтерографии. В том случае, если операция сопряжена с рассечением сращений, тонкая кишка дренируется на всём протяжении, а зонд сохраняется в течение 7-8 сут. Только при этом условии он может выполнить каркасную функцию и устранить опасность развития спаечной кишечной непро­ходимости.

Зондовая терапия

- Энтеральная зондовая детоксикация

- Энтералъное питание

Дата добавления: 2015-07-10