Подпись на оригинале

____________

Приложение 3 к разделу 17

ОТЧЕТ о несчастном случае

№ Страница/Страниц

А. ДАННЫЕ 0 ПОСТРАДАВШЕМ ПЕРСОНАЛЕ

1 Фамилия

6 Идентификаиный №

2 JМВG

7 № удостоверения

3 Группа крови

8 Профессия

4 Пол

9 Срок службы

5 Национальность

10 Наименование

Б. ДОМАШНИЙ АДРЕС ПОСТРАДАВШЕГО И БЛИЖАЙШЕГО РОДСТВЕННИКА

Домашний адрес пострадавшего

Родственник

Кантон

фамилия

Муниципалитет

Степень родства

Город

Муниципалитет

Улица

Телефон

Телефон

Улица

В. ДАННЫЕ 0 НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ И ХАРАКТЕРЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

Время возникновения несчастного случая

Причина повреждения (отметить№)

Мина

Бомба

Кассетная бомба

Выпущенный снаряд

Граната

Прочее

Дата Место

Г. ОПИСАНИЕ ХАРАКТЕРА ПОВРЕЖДЕНИЯ И ОКАЗАННОЙ ПОМОЩИ

Описание повреждения и оказанной помощи

Место повреждения

Указать точное время и тип медикаментов, данных пострадавшему ________________________________________

Оценка состояния:

критическое

плохое

стабильное

Очередность эвакуации:

Р1

Р2

Рз

Тип медэвакуации:

наземный

воздушный

прочее

Медэвакуация: Первая помощь оказана:

Место:________________ Дата:___________________ Подпись:________________________

Приложение 4 к разделу 17

№ Страница/Страниц

ОТЧЕТ об инцидентах с минами/ВОП

Кому__________________________________________________________________________________________________ Факс ________________________________________________Телефон __________________________________________ От кого факс/телефон___________________________________________________________________________________ Дата и телефон_________________________________________________________________________________________ Время ннцидента (экцидента)______________________________ Время инцидента (экцидента)______________________
А. ПОДРОБНОСТИ РАСПОЛОЖЕНИЯ
А	Место инцидента (экцидента)/ближний город____________________________________________________________ Номэмера карт______________________________________________________________________________________ Карта______________________________________________________________________________________________ Координатная сетка__________________________________________________________________________________
	Б. ХАРАКТЕР ИНЦИДЕНТА (ЭКЦИДЕНТА)
Б	Причина инцидента (Экцидента)	ППМ (кол-во, вид), шт. ПТМ (кол-во, вид), шт. ВОП(кол-во, вид), шт. Другие (кол-во, вид), шт.
Число жертв	Нет Незначительные (кол-во, описание) Серьезные (кол-во, описание) Смертельные (кол-во, описание)
В. ОБСТОЯТЕЛЬСТВА ИНЦИДЕНТА (ЭКЦИДЕНТА)
В	2 3 5 6 7 8	Произошел на известном заминированном участке Да/нет
Если "Да", был ли участок обозначен Да/нет
Опишите район, где произошел инцидент (экцидент):
сельскохозяйственная, лесная, открытая местности;
городские дома, промышленные здания
Если что-то иное, дайте краткое описание
Была ли мина/ВОП маркированы:
Да/нет Если "Да", то сообщите подробности   Была ли мина/ВОП обезврежена на месте: Да/нет Если "Да", то сообщите подробности   Удалили мину/ВОП: Да/нет Если "Да", то сообщите подробности

Краткое описание (изложение) инцидента/экцидента:________________________________________________________________________

Приложение 5 к разделу 17

Несчастный случай при работе с минами, вопросы для расследования.

Дата добавления: 2015-07-08