Благодарности. Дар психотерапии

Ирвин Ялом

Дар психотерапии

Предисловие

Темно. Я прихожу к вам на прием, но кабинет пуст. Я переступаю порог и осматриваюсь — внутри только ваша соломенная шляпа. И она вся затянута паутиной.

Сны моих пациентов изменились. Паутина покрывает мою шляпу. Мой кабинет темен и пуст. Они нигде не могут меня найти.

Мои пациенты беспокоятся о моем здоровье: состоится ли очередной сеанс психотерапии? Когда я ухожу в отпуск, они опасаются, что я больше не вернусь. Они воображают, что присутствуют на моих похоронах или посещают мою могилу.

Пациенты не дают мне забыть о том, что я старею. Но они всего лишь выполняют мое задание: ведь я сам просил их открыть все чувства, мысли и сны. И даже потенциальные пациенты присоединяются к этому хору, встречая меня вопросом: «Вы все еще ведете прием?»

Одной из основных форм отрицания смерти является наша вера в личную уникальность, в то, что мы не подвержены неотвратимым биологическим законам и что жизнь не расправится с нами так же жестоко, как и с остальными. Помню, много лет назад из-за проблем со зрением я встречался со своим оптиком. Он поинтересовался моим возрастом, а затем сказал: «Сорок восемь, да? Ну, вы точно по расписанию!»

Конечно, я чувствовал, что он совершенно прав, но все же откуда-то из глубины меня вырвался крик: «Какое еще расписание? Кто это — точно по расписанию? Возможно, и справедливо, что вы и другие точно по расписанию — только не я!»

И потому так страшно сознавать, что я вступаю в последний период подходящей к концу жизни. Предсказуемым образом изменяются мои цели, интересы и амбиции. Эрик Эриксон, изучая жизненный цикл, описал эту позднюю стадию жизни как плодотворность, период постнарциссизма, когда внимание переключается от изучения самого себя на заботу и участие к будущим поколениям. Сейчас, дожив до семидесяти, я могу оценить всю точность видения Эриксона. Его концепция плодотворности кажется мне абсолютно справедливой. Я стремлюсь передать все то, что узнал. И как можно скорее.

Но сейчас наша наука пребывает в таком кризисе, что предложить свое руководство и вдохновение следующему поколению психотерапевтов практически невозможно. Экономически зависимая система здравоохранения навязывает радикальное изменение в концепции психологического лечения — психотерапия должна отвечать современным требованиям. Это значит — быть недорогой и, как следствие, краткой, поверхностной и неосновательной.

Меня беспокоит то, как будет учиться следующее поколение квалифицированных психотерапевтов. Не по психиатрическим учебным программам по подготовке терапевтов-резидентов — психиатрия теперь практически не соприкасается с психотерапией. Молодые терапевты вынуждены специализироваться в области психотропной фармакологии, а все потому, что частные страховщики сейчас компенсируют расходы психотерапии, только если она предоставлена недорогими (другими словами, плохо подготовленными) практикующими врачами. Кажется, что современное поколение психиатров-клиницистов, сведущих как в динамической психотерапии, так и в фармакологическом лечении, вымирает как вид.

А как же учебные программы по клинической психологии — наиболее очевидный способ заполнить эту нишу? К сожалению, клинические психологи сталкиваются с тем же экономическим давлением; и большинство психологических колледжей, реагируя на конъюнктуру, обучают терапии симптоматической, краткой и потому компенсируемой.

Так что я переживаю за психотерапию: она может слишком измениться под экономическим давлением и обеднеть из-за радикально сокращенных учебных программ. Тем не менее я уверен, что в будущем множество терапевтов, приходящих из различных областей знания (психологии, консультирования, общественной работы, пасторального (или христианского) психологического консультирования, клинической философии), продолжат тщательное академическое обучение. И, несмотря на общее увлечение ОПЗ,[1] онинайдутпациентов, стремящихсякразвитиюивнутреннимпеременам, апотомуготовыхоказатьогромнуюуслугутерапии. Именнотакимтерапевтамитакимпациентампосвящается«Дарпсихотерапии».

Вэтойкнигеяпредостерегаюученыхпротивограниченностиинастоятельносоветуюприменятьнапрактикеразнообразныеэффективныеметодики, исходяизнесколькихтерапевтическихподходов. Нопосколькусамявсвоейработевосновномруководствуюсьпринципамимежличностнойиэкзистенциальнойтерапии, именноониопределяютбольшуючастьизложеннойздесьинформации.

Стогосамогомомента, какяначалзаниматьсяпсихиатрией, меняинтересовалагрупповаяиэкзистенциальнаятерапия. Этоинтересыпараллельные, ноотличныедруготдруга: янепрактикую«экзистенциальнуюгрупповуютерапию»—всущности, даженепредставляю, каконамоглабывыглядеть. Различиямеждудвумявидамитерапиизаключаютсянестольковформе(соднойстороны, группаизшести-девятичеловек, сдругой—индивидуальнаяработа), скольковфундаментальнойпозиции. Когдаянаблюдаюпациентоввгрупповойтерапии, яруководствуюсьмежличностнымподходомиполагаю, чтопациентывпадаютвотчаяниеиз-засвоейнеспособностиразвиватьиподдерживатьтакиеотношениясдругимилюдьми, которыеприносилибыимрадость.

Однакокогдаядействуюврамкахэкзистенциальнойтерапии, торуководствуюсьсовершенноинымпредположением: пациентыпребываютвподавленномсостояниииз-застолкновениясжесткимифакторамичеловеческойприроды—«данностями»существования. Атаккакбольшаячастьизложенноговэтойкнигезиждетсянаэкзистенциальномподходе, скоторыммногиечитателинезнакомы, воткраткоевведение.

Экзистенциальнаяпсихотерапия —это динамическийтерапевтическийподход, фокусирующийсянапроблемахсуществованияиндивидуума.

Позвольтемнеразвитьэтоопределение, поясниввыражение«динамическийподход». Слово«динамический»имееткакобщее, такитехническоезначение. Вобщемсмыслепонятие«динамический»(восходящеекгреческомукорнюdynasthai —«обладатьсилойивластью») указываетнаэнергиюидвижение(аименно, dynamo, «динамичный»футболистилиполитическийоратор) и, очевидно, здесьнеуместно. Нотехническоезначениеэтогопонятияприупотреблениивнашейсфередолжнобытьиным, иначечтоозначалабы«нединамичность»терапевта: медлительность? Вялость? Инертность?

Конечноже, нет. Яиспользуюслово«динамический»вего специальном смысле, которыйсохраняетконцепциюсилы, ноприэтомуходиткорнямивдинамическуюмодель

психикиФрейда, котораяосновананапредположении, чтоконфликтующиесилыличностипорождаютеемысли, эмоциииповедение. Болеетого—иэтосамоеглавное—эти конфликтующиесилысуществуютнаразличныхуровняхсознания, анекоторыеизнихсовершеннонеосознанны.

Такимобразом, экзистенциальнаяпсихотерапияподпадаетподкатегориюдинамическойпсихотерапии, ибо, какидругиевидыпсихоанализа, предполагает, чтонеосознаваемыесилыоказываютвлияниенасознательнуюдеятельность. Понять, вчемэкзистенциальнаяпсихотерапиярасходитсясовсевозможнымипсихоаналитическимиидеологиями, мысможем, толькоответивнаследующийвопрос: вчемсущностьэтихконфликтующихвнутреннихсил?

Экзистенциальнаяпсихотерапияосновананатезисе: внутреннийконфликт, терзающийнас, проистекаетнестолькоизнашейборьбысподавляемымиинстинктивнымисклонностями, значимымивзрослымиилижечастичкамиполузабытыхтравматическихвоспоминаний, сколькоизвнутреннегоконфликтас«данностями»существования.

Чтожесобойпредставляютэти«данности»существования? Еслимыпозволимсебенезамечатьили«заключитьвскобки»ежедневныезаботынашейжизниисерьезнопоразмыслимонашемместевмире, мынеминуемопридемкглубиннымструктурамсуществования(«первичныетревоги», еслииспользоватьтерминтеологаПолаТиллиха). Четыре«первичныетревоги», намойвзгляд, отчетливовырисовываютсявпроцессепсихотерапии: смерть, изоляция, смыслжизниисвобода. (Каждаяизэтих«первичныхтревог»будетопределенаиразобранавсоответствующемразделе.)

Моиколлегичастоспрашиваютменя, почемуянеподдерживаюидеюсозданияучебныхпрограммпоэкзистенциальнойпсихотерапии. Причиназаключаетсявтом, чтоя никогданерассматривалэкзистенциальнуюпсихотерапиюкакобособленную, автономнуюидеологическуюшколу. Вместотогочтобыпостаратьсяразвитькурсыпообучениюэкзистенциальнойпсихотерапии, япредпочитаюдополнятьобразованиевсеххорошоподготовленныхдинамичныхтерапевтов, повышаяих восприимчивостькпроблемамдействительности.

Процессисодержание. Какжевыглядитэкзистенциальнаятерапиянапрактике? Длятогочтобыответитьнаэтотвопрос, следуетуделитьвниманиекак«содержанию», таки«процессу», двумосновнымаспектамтерапевтическогоисследования. «Содержание»—этото, что, собственно, исоставляетегосущность—точныеслова, заданныевопросы. Понятие«процесс»относитсяксовершенноиномуиневероятноважномуизмерению: котношенияммеждупациентомитерапевтом. Когдамыспрашиваемо«процессе»взаимовлияния, мыимеемввидувопрос: чтоименнослова(атакженевербальноеповедение) говорятнамоприродеотношениймеждусторонами, затронутымивзаимовлиянием?

Намоихтерапевтическихсеансахвынеуслышитедлительныхиподробныхрассужденийосмерти, свободе, смыслеилиэкзистенциальнойизоляции. Такоеэкзистенциальноесодержаниечасазаметнолишьнекоторым(нодалеконевсем) пациентамнанекоторых(ноневсех) этапахтерапии. Насамомделеискусныйтерапевтнедолженстремитьсякразвитиюдискуссиивкакой-либосодержательнойобласти. Терапиюследуетстроитьненатеории, анавзаимоотношениях.

Ноеслианализироватьтежесеансыдляуяснениянекоегохарактерногопроцесса, определенногоэкзистенциальнойнаправленностью, томожноувидетьпрямопротивоположное. Повышеннаячувствительностькэкзистенциальнымпроблемам оказываетсущественноевлияниенаприродуотношениймеждутерапевтомипациентоминакладываетотпечатокнакаждыйтерапевтическийсеанс.

Менясамогоудивляетформа, которуюприобрелаэтакнига. Яникогданестремилсястатьавторомработы, содержащейрядподсказокдлятерапевтов. Но, оглядываясьвпрошлое, ячетковижуопределеннуюотправнуюточку. Двагоданазад, послеосмотраяпонскогоХантингтонскогосадавПасадене, япосетилвыставкунаиболеепродаваемыхкнигвВеликобританиисовременРенессанса, проводившуюсявХантингтонскойбиблиотеке. Трииздесятипредставленныхкнигсодержалипронумерованные«подсказки»—поживотноводству, шитью, садоводству. Ябылпоражентем, чтодажесотнилетназад, толькопослеизобретенияпечатногостанка, спискиподсказокпривлекаливниманиетысячлюдей.

Когда-тоянаблюдалоднуписательницу, которая, чувствуяопустошениепослесозданиядвухромановподряд, нехотелаприступатькследующейкниге, поката«неявитсякнейинеущипнетеезазад». Тогдаяусмехнулсяеезамечанию, нотолькокогдаидеякнигиподсказокущипнулазазадменя, ядействительнопонял, чтоонаимелаввиду. Именнотогдаярешилотложитьдругиелитературныепроектыисталворошитьмоиклиническиезаписиидневники, чтобынаписатьоткрытоеписьмоначинающимтерапевтам.

ПризракРайнераМарииРилькевиталнадсозданиемэтойкниги. ВскорепослепосещенияХантингтонскойбиблиотекияперечитал«Письмакюномупоэту»исознательнопыталсясоответствоватьегостандартамчестности, щедростииблагородствадуха.

Советывэтойкнигебылисоставленынаосновезаписей, которыеявелвтечениесорокапятилетклиническойпрактики. Этоуникальноесобраниеидейиметодологическихприемов, которыеянахожуполезнымивсвоейработе. Этиидеиявляютсястольперсональными, субъективнымииподчасоригинальными, чточитательврядлисможетвстретитьихгде-тоеще. Ипотомуэтакниганепредназначенадляиспользованиявкачествесистематизированногоучебника; язадумалеекакприложениеквсеобъемлющейучебнойпрограмме. Яостановилсвойвыборнавосьмидесятипятивопросахдляэтойкнигисовершеннослучайно, руководствуясьскореемоейстрастьюкпредмету, нежеликаким-либоособеннымпорядком. Яначалсоспискаболеечемдвухсотрекомендацийи, вконцеконцов, отмелвсете, поотношениюккоторымнечувствовалбольшогоэнтузиазма.

Навыборэтихвосьмидесятипятисоветовповлиялещеодинфактор. Вмоихнедавнихроманахиповестяхсодержитсянемалотерапевтическихметодик, которыеяиспользуювклиническойработе, нотаккакмоябеллетристикавыдержанавюмористическом, частофарсовомстиле, моимчитателямчастонепонятно, насколькоясерьезенприописаниитерапевтическихприемов. «Дарпсихотерапии»предоставляетмневозможностьрасставитьвсеточкинад«i».

Какилюбоедругоесобраниелюбимыхвыраженийиинтервенций, этакнигапространнавобластиметодикиинемногословнавтом, чтокасаетсятеории. Читатели, ищущиеболеефундаментальнуютеоретическуюоснову, могутобратитьсякмоимтекстам«Экзистенциальнаятерапия»и«Теорияипрактикагрупповойтерапии», книгам, предваряющимэтуработу.

Какчеловек, получившийобразованиевобластимедициныипсихиатрии, япривыккиспользованиютермина«пациент»(отлатинскогоpatiens —тот, ктострадаетитерпит), ночастоупотребляюегоикаксинонимслова«клиент»(общеенаименование, характерноедляпсихологиииконсультативныхтрадиций). Длянекоторыхтермин«пациент»предполагаетравнодушную, отчужденную, несвязаннуюникакимиобязательствамиавторитарнуюпозициютерапевта. Нодалеевыувидите—вэтойкнигеянамереваюсьстимулироватьтерапевтическиеотношения, построенныенаобоюднойзаинтересованности, открытостииравноправии.

Многиекниги, втомчислеимои, состоятизограниченногоколичестваважныхвопросовипространногосодержимогодлясоединенияэтихвопросовизящнымспособом. Посколькуявыбралслишкоммногосоветов, некоторыеизкоторыхвполнесамостоятельны, ипропустилбольшуючастьпереходовотодноговопросакдругому, текстимеетэпизодическийинеустойчивыйхарактер.

Несмотрянато, чтоявыбралэтисоветынаугадипредполагаю, чтомногиечитателивоспользуютсямоимисоображениями, неследуякакому-либосистематическомуподходу, явсежепопытался—пустьисопозданием—сгруппироватьихудобнымдлячитателяобразом.

Первыйраздел(1—40) обращаетсякприродеотношениймеждутерапевтомипациентом, уделяяособоевниманиесостоянию«здесь-и-сейчас», максимальноэффективномуиспользованиютерапевтомсвоихвозможностейисамораскрытиютерапевта.

Следующийраздел(41–51) переходитотпроцессаксодержаниюипредлагаетметодыизучения«первичныхтревог»смерти, смыслажизниисвободы(рекомендуяответственностьирешительность).

Втретьемразделе(52–76) анализируютсяразнообразныепроблемы, возникающиеприповседневныхзанятияхтерапией.

Вчетвертомразделе(77–83) яобращаюськиспользованиюсноввтерапии.

Последнийраздел(84–85) рассматриваетнедостаткиипреимуществаремеслатерапевта.

Этоттекстнасыщенмоимилюбимымифразамииметодологическимиприемами. Втожесамоевремяяпоощряюспонтанностьиимпровизацию. Потому неследуетвосприниматьмоюиндивидуальнуюметодикукакнекоепредписаниеопределенныхпроцедур—онапредставляетсобойлишьмоевидениеипопыткузаглянутьвнутрь, чтобынащупатьсвойсобственныйстильиголос. Многиестудентыобнаружат, чтодлянихболееподходящимиокажутсядругиетеоретическиепосылы. Советывэтойкнигеоснованынамоейклиническойпрактикеработыспациентами, ведущимиактивныйобразжизни(нонеспсихотическимиилиженетрудоспособнымибольными), скоторымиявстречалсяодинилидваразавнеделю, втечениенесколькихмесяцевилидвух-трехлет. Всвоейработеснимияпреследовалвесьмачестолюбивыецели: стремилсянетолькоизбавитьихотсимптомаболезнииоблегчитьстрадания, ноиборолсязавысвобождениеличностногоростаифундаментальноеизменениехарактера. Яосознаю, чтомногиемоичитателимогутнаходитьсявинойклиническойситуации: иныеотношенияссовершеннодругимипациентамииболеекраткаяпродолжительностьтерапии. Новсежеянадеюсь, чточитателинайдутсвойсобственныйсозидательныйпутьдлявосприятияиприменениятого, чемуянаучилсявсвоейработе.

Благодарности

Принаписанииэтойкнигимнепомогалимногие. Во-первых, каквсегда, ямногимобязансвоейженеМэри-дин—неизменномоемупервомуивнимательнейшемучитателю. Несколькомоихколлегчиталивсюрукописьивысказывалисвоиэкспертныеоценки: МюррейБилмес, ПитерРозенбаум, ДэвидСпишел, РутелленИосселсониСолСпайро. Несколькомоихколлегистудентоввысказалисьоботдельныхчастяхрукописи: НилБраст, РикванРеенен, МартелБрайант, АйванГендзел, РэндиВайнгартен, ИнееРоу, ЭвелинБек, СьюзанГолдберг, ТрэйсиЛарюЯломиСкоттХэйли. Членымоейгруппыпрофессиональнойподдержкищедровыделялимневремядлядискуссий, вызванныхэтойкнигой. Несколькомоихпациентовразрешилимневключитьвэтукнигуихслучаиисны. Имвсем—мояблагодарность.

Дата добавления: 2015-07-10