Тестирование, доставляющее неудобство психотерапевту

Этот раздел посвящен пациентам, чье тестирование беспокоит психотерапевта, причиняет ему неудобство. Среди них есть паци­енты, склонные к оскорблениям; склонные обижаться и преврат­но истолковывать самые невинные слова; пациенты, которым стало лучше, но заявляющие, что психотерапевт разрушил их жизнь; ничего о себе не рассказывающие, однако горько жалующиеся на неэффективность психотерапии; угрожающие самоубийством; от­казывающиеся платить за часы, от которых они, по их мнению, не получили пользы; без всякой причины угрожающие психотерапевту судебным преследованием за якобы имевшие место злоупотребления

пациенты, которые, заставляют терапевта испытывать, что он совершил серьезные ошибки и т.д.

В общем, психотерапевту не следует пытаться вести более од-ного-двух подобных пациентов одновременно, поскольку это тре­бует много времени и больших усилий. Если же психотерапевт чувствует себя особенно неудобно с такими пациентами, то ему лучше вообще отказаться от работы с ними. Однако, отказывая тому или иному пациенту в лечении, психотерапевт не должен давать ему поводов думать, что его случай безнадежен: этому па­циенту может помочь другой психотерапевт, который умеет рабо­тать с такими случаями.

Пациент, причиняющий беспокойство психотерапевту, почти всегда меняет пассивную позицию на активную, т.е. тестирует психотерапевта, ведя себя с ним так, как один из его родителей или какой-нибудь старший член семьи вел себя по отношению к нему самому. При этом пациент надеется, что психотерапевт не будет поставлен в тупик и сломлен подобным поведением. В боль­шинстве случаев такой пациент также осуществляет перенос*. На­пример, при угрозах психотерапевту, так же как и при хлопанье дверью, имеет место как смена пассивной позиции на активную, так и перенос. Совершая указанные действия, пациент, с одной стороны, бессознательно просит психотерапевта ввести его в не­которые рамки, с другой стороны — надеется, что, несмотря на его неприятное поведение, психотерапевт не отвергнет его, отка­зав ему в лечении.

Здесь автор понимает перенос очень узко — как прямое повторение пациентом в терапевтической ситуации чувств и поведения, которые имели место в его взаимоствии с родителями. — Прим, научного редактора.

Психотерапевт, который осознает, что беспокойство и непри­ятности, доставляемые ему неудобным пациентом, связаны с ра­ботой тестирования, находится в лучшем положении, чем психо­терапевт, считающий, что пациент совершает разрушительные, несносные, недопустимые действия просто для собственного удо­вольствия. В первом случае психотерапевту легче уважать пациента, легче и сочувствовать ему.

При лечении такого неудобного пациента психотерапевту надо попытаться понять метод тестирования пациента. При этом следует использовать всю доступную информацию о пациенте, в том чис-ле сведения пациента о том, как он вел себя по отношению к ро­дителям и как родители вели себя по отношению к нему. Очень большое значение имеет аффективная реакция психотерапевта на поведение пациента. Часто психотерапевт может понять, как пaциент чувствовал себя с родителями, по тому, как он сам чувствует себя с пациентом. Если психотерапевт при контактах с пациентом испытывает чувства беспомощности, поражения, крайней трево­ги, ответственности за все происходящее или вины, он может предполагать, что пациент испытывал то же самое при контактах со своими родителями. Например, психотерапевт, чувствовавший в ходе первой встречи с пациенткой Зорой Т., что ее проблемы непреодолимы (см. главу 4), сделал вывод, что Зора в детстве, вероятно, чувствовала бремя ответственности за свою несчастную мать и вину за то, что не может сделать ее счастливее.

Если психотерапевт чувствует, что может допустить серьезную ошибку, если не будет крайне осторожно и бережно обходиться с пациентом, то он, возможно, имеет дело с тестом со сменой пас­сивной позиции на активную, в котором пациент проверяет его склонность к напрасному беспокойству. Проводя такой тест, па­циент надеется, что психотерапевт не будет волноваться понапрас­ну. Можно предполагать, что проводящий этот тест пациент чув­ствует "ответственность всемогущества" за родителя, заставлявшего его сильно беспокоиться о себе.

В качестве другого примера рассмотрим случай с пациентом, который завидует терапевту и заставляет его испытывать чувство вины за то, что он лучше, чем пациент. Пациент, возможно, в этом случае устраивает терапевту тестирование со сменой пассивной позиции на активную в контексте вины выжившего и надеется, что терапевт не будет подавлен испытываемой к нему завис­тью. Затем пациент может идентифицироваться с терапевтом, став менее чувствительным к зависти родителей к нему. Еще один при-мер: терапевт, очень расстроенный тем, что пациент берет отпуск (и на время прерывает анализ), может реагировать на тест со сме­ной пассивной позиции на активную, в процессе которого паци­ент надеется разувериться в том, что должен испытывать вину, покидая родителей.

Чтобы пройти тесты со сменой пассивной позиции на активную психотерапевту следует продемонстрировать лучший способ реагирования на поведение пациента, чем способ, которым сам пациент реагировал на поведение своих родителей. При этом подход и отношение психотерапевта не менее, если не более, важны, чем его интерпретации. Вообще, психотерапевт должен интерпретировать беспокоящее поведение пациента сразу же, "не отходя от кассы". Однако до интерпретации психотерапевт должен попытать­ся продемонстрировать, что он способен справиться с поведени-ем пациента. Предположим, некий пациент идентифицировался в детстве со своей несчастливой матерью, склонной обвинять дру­гих в своем несчастье, и в ходе терапии жалуется, каким подав­ленным чувствует себя и как мало психотерапевт ему помогает. В обшем случае, психотерапевт не должен пытаться объяснить эти обвинения с точки зрения отождествления пациента с матерью до тех пор, пока не продемонстрирует, что может без труда перено­сить презрение и обвинения со стороны пациента. Если психоте­рапевт даст интерпретацию обвинений пациента до того, как по­кажет, что в состоянии справиться с ними, пациент может подумать, что психотерапевт обвиняет его, чтобы защититься от обвинений. Тогда психотерапевту не удастся показать пациенту хо­роший пример того, как пациент может справляться с поведени­ем своей матери.

Психотерапевт иногда может быть сбит с толку обвинениями пациента. Если психотерапевт вовремя понимает и отражает опас­ность, связанные с ней временные огорчения не причинят боль­шого вреда. На самом деле огорчение психотерапевта может ока­заться даже полезным: заметив его, пациент иногда успокаивается. Пациент видит, что психотерапевт — такой же человек из плоти и крови, и что он сам, — хотя и огорчен несправедливыми обвине­ниями, может справиться с ними и достойно себя вести. Паци­ент, подражая психотерапевту, научится справляться с огорчени­ями, которые доставляет ему окружающий мир.

Приступив, наконец, к интерпретации поведения пациента, психотерапевт должен заботиться не только о содержании своих интерпретаций, но и об отношении к пациенту, которое они вы­ражают. Например, если пациент предлагает психотерапевту тест на беспокойство со сменой пассивной позиции на активную, пси­хотерапевт может совершенно испортить даже самую удачную ин­терпретацию, если преподнесет ее пациенту с напряжением и бес­покойством.

Это утверждение может быть проиллюстрировано случаем из терапии пациентки, которая в детстве очень беспокоилась о своем хронически больном отце. Она верила, что ее старания спасут ему жизнь. Она напоминала ему, чтобы он принимал лекарства, осматривала его, тщательно оценивая его состояние. В терапии пациентка проверяла со сменой пассивной позиции на активную свое убеждение, что она ответственна за других. Она вела себя так как будто терапевт ответственен за получение ею пособия по без­работице. Терапевт начал интерпретировать страх пациентки, что он начнет беспокоиться о ней так, как она беспокоилась о своих родителях. Много недель эти интерпретации не помогали. Впос­ледствии терапевт понял, почему это было так. Дело в том, что он подсознательно принял приглашение пациентки стать всемогу­щим. Он слишком старался быть ей полезным и формулировал свои интерпретации эмоционально и беспокойно. Когда терапевт понял свою ошибку, он изменился и стал интерпретировать бо­лее расслабленно. Пациентка почувствовала облегчение, и в те­рапии наметился прогресс.

Пациент нередко находит интерпретации своего поведения весь­ма полезными. Он может не понимать, почему производит непри­ятное впечатление на окружающих, и чувствовать в этой связи вину, иногда довольно сильную. Он может получить значитель­ное облегчение, если психотерапевт показывает понимание его поведения, говоря ему, например, что тот имитирует поведение родителей из уважения к их авторитету, или что проигрывает свой травматический опыт с родителями и принимает при этом на себя роль родителей, или старается показать психотерапевту, что он чувствовал, когда был ребенком. Возможно, пациента успокоят слова о том, что не врожденные дурные импульсы являются при­чиной его поведения, не просто для своего удовольствия он ведет себя фривольно, безответственно или саморазрушительно — в дей­ствительности его поведение имеет своим источником отождеств­ление себя в детстве с родителем, и в ходе психотерапии он рабо­тает над тем, чтобы понять свой детский травматический опыт и отказаться от выведенных из этого опыта патогенных убеждений. В качестве иллюстрации данного положения рассмотрим случай Уолтера А.

Уолтер А.

Уолтер А., молодой человек, периодически критиковал своего молодого психотерапевта. Уолтер снова и снова повторял психо­терапевту, что тот ничем не помогает ему; что сам не знает, что делает; что он не имеет достаточно опыта, чтобы быть полезным пациентам; он банален, говорит путано, постоянно повторяется и т. д. Психотерапевт не обращал внимания на эти обвинения или успокаивал пациента. Наконец, продемонстрировав устойчивость к язвительным упрекам пациента, психотерапевт заметил: "Может быть, вы попытаетесь показать мне, как вы чувствовали себя в семье в детстве? Возможно, ваш отец критиковал и унижал вас?" Пациент тотчас возразил: "Нет, это делала старшая сестра. Когда я смотрел телевизор, она часто давала мне оплеухи. Я старался сидеть как можно тише, потому что думал, что если я шевельнусь, она рассвирепеет еще сильнее. Сестра называла меня болваном и тупицей". Сказав это, Уолтер ударился в слезы и прорыдал до конца встречи. Он почувствовал облегчение. Стал испытывать к себе сочувствие, вместо того чтобы считать себя злобным и небла­годарным. Он понял, что критиковал психотерапевта не по зло­бе — это была часть психотерапевтической работы, которую необ­ходимо было проделать. Кроме того, Уолтер понял, что поведение сестры глубоко ранило его.

Аналогичный пример — случай с пациенткой, которая отклоня­ла все, что бы терапевт ни говорил. Она называла его слова беспо­лезными, глупыми, повторяющимися и т.д. Более того, она угро­жала, что прекратит терапию. Некоторое время терапевт не обращал на это внимания, а потом сказал: "Возможно, вы ведете себя по отношению ко мне так же, как ваша мать вела себя по от­ношению к вам, и вы боитесь, что я расстроюсь из-за этого так же, как это делали вы". Пациентка согласилась и опечалилась. Она начала подражать резкому раздраженному голосу, какой бывал у ее матери, когда она критиковала ее. Пациентка, несмотря на про­гресс, вскоре возобновила свое тестирование со сменой пассивной позиции на активную и продолжала работать в таком ключе не­сколько лет. Однако она внезапно приостанавливалась, припоми­ная травматические события, какие она только что разыгрывала со сменой ролей. На последнем году терапии пациентка стала более Рациональной. Начала жалеть свою мать, чье злобное поведение сделало для нее невыносимым общение в семье и с друзьями. Это пролило свет на другую функцию нетерпимого поведения пациентки - на защиту от вины выжившего.

При лечении пациента, склонного к оскорблениям, от психотерапевта может потребоваться продемонстрировать очень разные реакции. Например, иногда психотерапевт должен давать отпор очевидно нечестным, нелепым или просто глупым обвинениям, чтобы продемонстрировать, что разумный человек может и должен уметь постоять за себя. Однако если психотерапевт делает это слишком охотно в отношении мелких, несущественных обвинений, он будет производить впечатление человека слабого, напуганного и опасающегося критики со стороны пациента. Кро­ме того, если психотерапевт реагирует на тесты пациента стерео­типно, пациент может сделать вывод, что психотерапевт вклады­вает в работу мало усердия и действует в соответствии с заранее избранными правилами.

Дата добавления: 2015-07-10