Генитальный эндометриоз 4 страница

Операцию производят следующим способом. В подмышечной области делают надрез, расслаивают ткани и вводят протез молочной железы так, чтобы сосок располагался на его середине. Разрез в подмышечной области зашивают и впоследствии волосы скрывают его. Созданные таким образом молочные железы внешне не отличить от настоящих. Эта операция ликвидирует чувство неполноценности у больных и естественно меняет их облик.

Техника операции. При всех методах оперативного лечения аплазии влагалища ответственным моментом операции является создание ложа для будущего влагалища, так как всегда имеется опасность ранения мочевого пузыря или прямой кишки. Этот этап операции присутствует при любом методе создания влагалища (рис. 11.7).

Больную укладывают на операционном столе в положении на спине с ногами, разведенными на ногодержателях. Таз должен располагаться таким образом, чтобы он не мешал манипуляциям с влагалищными зеркалами. После обработки операционного поля крючками Фарабефа или каким-либо другим инструментом в зависимости от навыка хирурга разводят малые половые губы в стороны достаточно широко. Затем скальпелем делают разрез в области входа во влагалище длиной 3—4 см. Разрез должен быть таким, чтобы была рассечена не только слизистая оболочка, но и фасция, т.е. достаточно глубоким (1 — 1,5 см). После вскрытия фасциальной пластинки можно введением двух пальцев, продвигая их строго вперед, расслоить клетчатку между мочевым пузырем и прямой кишкой до брюшины малого таза. Движения пальцев в стороны позволяют сделать канал достаточно широким для того, чтобы затем расположить там трансплантат.

Можно использовать другой прием. После рассечения входа во влагалище, вводя все глубже зеркало, расслаивают клетчат-

ку между мочевым пузырем и прямой кишкой. Брюшина тазового дна несколько провисает и просматривается как тонкая пластинка бледно-желтого цвета. Если удается попасть точно в слой, то расслоение ткани происходит без большого труда и вся процедура занимает несколько минут. Если же разрез сделан слишком близко к прямой кишке, то, расслаивая ткани, легко можно ранить прямую кишку.

Рану на кишечнике зашивают, а затем продолжают операцию. При низведении кишка или брюшина закроет рану на кишке и это будет способствовать заживлению. Так же поступают при ранении мочевого пузыря. После ушивания раны операцию заканчивают по заранее намеченному плану. В мочевом пузыре оставляют постоянный катетер на 5— -7 дней.

После ранения кишечника больной следует назначить жидкую пищу, но клизму не ставить, т. е. вести ее так же, как после ушивания ректовагинальных свищей. При ранении соседних органов обязательна антибактериальная терапия.

11.3.5.1. Кольпопоэз из сигмовидной кишки по Александрову

Первый этап операции — создание ложа будущего влагалища описанным выше способом. На втором этапе осуществляют поперечное надлобковое чревосечение. Резецируют отрезок сигмовидной кишки длиной 20—25 см. Проходимость кишечника восстанавливают наложением анастомоза конец в конец. Затем просвет кишки на участке резекции зашивают с обеих сторон и кишку перегибают пополам. Брыжейку кишки предварительно надрезают до корня, но необходимо следить, чтобы не нарушалось ее кровоснабжение. С помощью марлевой полоски через отверстие, сделанное в брюшине малого таза, кишку проводят в ложе влагалища. Брюшную полость зашивают послойно.

На третьем этапе кишку вытягивают до области входа во влагалище, рассекают в продольном направлении и подшивают к области входа во влагалище. Таким образом создают двуствольное влагалище.

В настоящее время кольпопоэз сигмовидной кишки наиболее часто производят в модификации Е. Е. Гиговского, который предложил создавать одноствольное влагалище.

11.3.5.2. Кольпопоэз из отрезка сигмовидной кишки по Гиговскому

Первый этап операции — создание ложа искусственного влагалища. На втором этапе резецируют отрезок сигмовидной кишки в ее наиболее подвижной части на протяжении 10—12 см. С дистальной стороны брыжейку надрезают почти до корня, чтобы создать большую подвижность трансплантата. С проксимальной стороны вполне достаточно подсечь брыжейку на протяжении 3 см. Сначала рассекают серозный покров брыжейки, а затем, тщательно следя за гемостазом и перевязывая сосуды, — клетчатку.

После рассечения брыжейки дистальный конец резецированной кишки зашивают наглухо двухрядным кетгутовым или капроновым швом. На нижний конец кишки накладывают кисетный шов из крепкой шелковой лигатуры с погружением внутрь ее слизистой оболочки. За шелковые лигатуры резецированную кишку низводят в ложе влагалища. Надо следить, чтобы брыжейка не перекрутилась и не нарушилось кровоснабжение кишки. При резекции необходимо, чтобы одна сосудистая арка осталась на трансплантате. Перед низведением кишки в брюшине малого таза делают разрез над выпячивающим ее корнцангом. Разрез должен иметь достаточную длину (3—4 см). Трансплантат целиком следует ввести в ложе влагалище. Купол его соединяют с брюшиной малого таза. Проходимость кишечника восстанавливают наложением анастомоза конец в конец или бок в бок (рис. 11.8). Брюшную полость зашивают наглухо. Если у хирурга есть сомнения в асептичности операции, то лучше оставить в брюшной полости дренаж, который даст возможность вводить в брюшную полость антибиотики, а также удалять из нее отделяемое.

На третьем этапе кисетный шов на дистальном конце кишки распускают. Просвет кишки обрабатывают дезинфицирующим раствором и отдельными кетгутовыми швами подшивают, кишку к области входа во влагалище (рис. 11.9). Больные нуждаются в тщательной предоперационной подготовке, такой, какая проводится перед операцией на кишечнике. Это очень важно, чтобы обеспечить успех операции и избежать осложнений.

В настоящее время операция кольпопоэза из сигмовидной кишки по методу Гиговского является наиболее приемлемой, поскольку создается полноценное влагалище, пригодное для половой жизни, резецируется значительно меньший отрезок кишки, чем при операции Александрова, и женщина не испытывает таких неудобств, как при создании двуствольного влагалища. На всю жизнь остается пограничное кольцо между слизистой оболочкой кишки и областью входа во влагалище. Замещения слизистой оболочки кишки слизистой и эпителием влагалища так, как при других методах кольпопоэза, не происходит. Нарушение герметичности кишечника после операции, хотя и не часто, осложняется несостоятельностью швов анастомоза и каловым перитонитом.

При наличии матки шейку ее вшивают в купол созданного влагалища.

Наблюдались случаи, когда у женщины возникала беременность. Родоразрешение при доношенной беременности производили путем кесарева сечения.

При операции создания искусственного влагалища из сигмовидной кишки возможно применение механического шва.

11.3.5.3. Кольпопоэз из тазовой брюшины

В настоящее время кольпопоэз из тазовой брюшины получил широкое распространение. При этом удачно и без технически сложных приемов решается вопрос о кровоснабжении пластического материала и не возникает тяжелых осложнений в послеоперационном периоде.

Техника операции по Давыдову. Первым этапом является создание канала между мочевым пузырем и прямой кишкой. Автор рекомендует для более свободного последующего низведения брюшины достаточно широко освободить ее от передней стенки прямой кишки и мочевого пузыря. Свободный участок брюшины в глубине раны должен иметь диаметр не менее 5—7 см. Затем туго заполняют сформированный канал' марлевым тампоном.

На втором этапе производят лапаротомию. Центр рудимента матки прошивают, за лигатуру рудимент отводят кпереди. Становится хорошо заметной выпуклость в области прямокишечно-маточного углубления, образованная введенным со стороны ложа влагалища тампоном. По выпуклости брюшины в поперечном направлении делают разрез длиной 4—5 см. Тампон извлекают. Ассистент вводит во влагалище ложкообразное зеркало. Хирург на передний, задний и боковые участки брюшины накладывает четыре кетгутовые лигатуры. Ассистент со стороны ложа влагалища поочередно протягивает лигатуры и подводит брюшину ко входу во влагалище. Края брюшины подшивают к слизистой оболочке входа во влагалище кетгутовыми узловыми швами.

Третий этап заключается в создании верхнего купола влагалища, который, кроме того, должен отсоединить брюшную полость от влагалища. Для этого используют рудимент матки с булавовидными расширениями, брюшину подвешивающих связок и переднюю поверхность прямой кишки. Потягивая за лигатуру, складывают пополам фиброзно-мышечныи рудимент матки. Обе половины его сшивают между собой, захватывая также булавовидные расширения по краям рудимента. Затем сшивают между собой листки брюшины, покрывая подвешивающие связки. Надо следить за тем, чтобы нижний отрезок сигмовидной кишки не сдавливался. Брюшную полость зашивают послойно.

Метод трехэтапного брюшинного кольпопоэза должен применяться в тех случаях, когда по каким-либо причинам (наличие дистопированной почки затрудняет отсепаровку брюшины, за-

трудней поиск брюшины малого таза) нельзя использовать одноэтапный кольпопоэз. При этом всегда можно перейти на чревосечение и закончить операцию по методу Давыдова. Кроме того, если хирург не уверен, что сумеет провести операцию одно-этапным методом, то следует сразу планировать ее как трехэтап-ный кольпопоэз. Одноэтапный кольпопоэз значительно сокращает время операции, но требует от хирурга больших навыков, в отсутствие которых не следует во что бы то ни стало пытаться производить эту операцию.

Одноэтапный кольпопоэз по методу Крав-ковой и Курбановой. Ложе для будущего влагалища создают между мочевым пузырем и прямой кишкой, производя

остаточно широкую отсепаровку тазовой брюшины от окружающих тканей. Обнаруженную тазовую брюшину захватывают длинными зажимами, вскрывают, низводят и подшивают к области входа во влагалище. Затем, используя рудимент матки, со стороны влагалища создают купол наложением 3—4 кетгутовых швов маленькой крутой иглой (рис. 11.10).

Перед операцией желательно наложение пневмоперитонеума (лучше накануне операции), так как газ, введенный в брюшную полость, вызывает реакцию брюшины и в малом тазе скапливается выпот, который выпячивает ее в сторону влагалища. Для наилучшей ориентации перед операцией можно также ввести в брюшную полость раствор метиленового синего. Тазовая брюшина окрашивается в голубоватый цвет, что помогает отыскать и вскрыть ее. Этот момент операции является наиболее сложным. Может быть также использован лапароскоп. При освещении области малого таза образуется как бы светящееся окошко, что дает возможность обнаружить брюшину.

Используя тазовую брюшину, создают полноценное влагалище, пригодное для половой жизни. После эпителизации влагалище претерпевает такие же циклические изменения, как и нормальное. В нем создается кислая среда. При определении степени чистоты влагалища выявляются палочки Додерлейна. Это свидетельствует о том, что физиологические условия искусственного влагалища очень близки к нормальным.

При кольпопоэзе из тазовой брюшины одноэтапным методом объем хирургического вмешательства невелик, поэтому длительность операции сокращается (как правило, до 25—45 мин). На 14—18-й день после операции женщины могут начинать половую жизнь.

11.3.5.4. Кольпопоэз с использованием лоскутов ткани малых половых губ по Орехову и Чекиной

Больную укладывают в положение для влагалищных операций, с разведенными ногами.

После соответствующей обработки операционного поля в мочевой пузырь вводят мягкий катетер, а в прямую кишку — расширитель Гегара № 10, который во время расслоения клетчатки удерживает ассистент. Поперечным надрезом рассекают слизистую оболочку входа во влагалище на середине расстояния между мочеиспускательным каналом и ладьевидной ямкой, доведя края разреза до границы между преддверием влагалища и малыми половыми губами. В надрез вводят корнцанг и, растягивая его за бранши, расслаивают клетчатку. С помощью туп-фера; смоченного в глицерине, и частично острым путем расслаивают пузырно-прямокишечную клетчатку на глубину до 10 см и в ширину до 4 см для создания ложа будущего влагалища. Затем на слизистой малых половых губ намечают лоскут П-образной формы, который затем отсепаровывают (рис. 11.11).

Полученный лоскут фиксируют зажимами Кохера за верхний и нижний углы латеральной части основания, затем вновь расслаивают наполовину его толщины, не нарушая его связь с малой половой губой. В дальнейшем лоскут перемещают в той же плоскости, в которой его выкраивали. Геометрия данного лоскута позволяет с наименьшим натяжением произвести эпителиза-цию раневой поверхности ложа влагалища. Лоскут вправляют в созданное ложе влагалища и распластывают на его раневой поверхности, после чего фиксируют к клетчатке малого таза узловыми кетгутовыми швами за углы, как можно ближе к куполу влагалища (избегать натяжения!).

Влагалище осушивают, обрабатывают раствором перекиси водорода и вставляют в него тампон-фантом из марлевой салфетки, на которую нанесена мазь сложной прописи (метилураци-ла 10 г, глицерина 87,3 г, витамин А 100 000 ЕД, фолликулина 10 000 ЕД, канамицина 0,5 г, фурацилина 0,2).

Тампон фиксируют к большим половым губам шелковыми лигатурами, которые завязывают над подложенными салфетками. Не следует добиваться полного закрытия раневой поверхности, так как активная эпителизация, начинающаяся со слизистой оболочки лоскутов, быстро захватывает оставшуюся раневую поверхность. Ввиду того что малые половые губы при фиксации лоскутов втягиваются в создаваемое влагалище вплоть до основания, отпадает необходимость в дополнительном наложении на них швов.

Вставать больной разрешается вечером в день операции. Режим питания — стол № 15. Первую смену тампонов производят на 3-й сутки после операции. Влагалище обрабатывают растворами перекиси водорода, фурацилина, вводят тампон с мазью указанного состава. В дальнейшем тампоны меняют через день до выписки. Манипуляция не требует обезболивания. Выписку производят в сроки, соответствующие, как правило, началу активной эпителизации и в отсутствие других противопоказаний — на 7-е сутки.

Половую жизнь рекомендуется начинать не ранее чем на 14-й день после операции. Рубцового сужения или укорочения влагалища, как правило, не происходит. Больным, которые не ведут регулярную половую жизнь, рекомендуется 2 раза в неделю вводить во влагалище фантом.

11.3.5.5. Бескровный метод кольпопоэза

Б. Ф. Шерстнев предложил специальный кольпоэлонгатор и разработал методику бескровного кольпопоэза, которая заключается в создании искусственного влагалища путем постепенного растяжения кожи преддверия в течение 20—25 дней с помощью кольпоэлонгатора у больных с аплазией и атрезией влагалища.

В 1-й день лечения производят 1—2 сеанса с экспозицией 5—10 мин, силой давления 0,5 кг. Постепенно с каждым днем экспозицию и число сеансов увеличивают. К 20—25-му дню экспозицию процедуры доводят до 60—80 мин, число сеансов до 3—4 в сутки, силу давления — до 5 кг. В 1-ю неделю вытяжение кожи преддверия влагалища происходит очень быстро (на 5— 6 см в глубину), затем медленнее. Каких-либо болезненных ощущений больные не отмечают. К 20—25-му дню образуется искусственное влагалище глубиной 10—11 см, позволяющее свободно вводить влагалищные зеркала и выполнять бимануальное влагалищное исследование.

Однако бескровный кольпопоэз не всегда дает благоприятный эффект. Он незаменим в тех случаях, когда имеются противопоказания к хирургическому лечению.

Глава 12

Дата добавления: 2015-07-10