В оперативной гинекологии 3 страница

Преимущества связаны со способностью лазерного луча бескровно в условиях асептики пересекать и испарять разрезаемую ткань, причиняя ей минимальные повреждения. Лазерный скальпель позволяет сократить длительность операции, поскольку отпадает необходимость в наложении зажимов на мелкие кровоточащие сосуды и уменьшается площадь некротизированной

ткани. Лазерное излучение обеспечивает стерильность послеоперационной раны, абластичность и, следовательно, снижает опасность развития гнойных осложнений в послеоперационном периоде, ускоряет процесс регенерации в ране.

Лазерная хирургическая установка «Скальпель-1» смонтирована в виде вертикальной стойки, внутри которой расположен СОг-лазер мощностью 40 Вт, с диаметром сфокусированного луча 0,5—2 мм и электронные блоки его питания. К. верхней части стойки присоединен зеркальный светопровод, конечная часть которого снабжена фокусирующей линзой. Подвод лазерного излучения по световоду к биологическому объекту не требует существенных усилий со стороны оперирующего. Для удаления дыма, образующегося в процессе рассечения тканей, установка снабжена системой дымоотсоса. Питание осуществляется от сети переменного тока.

Существенным достоинством лазерной установки «Скальпель-1» является удобство манипуляций специальным наконечником, через который лазерный луч фокусируется на оперируемую ткань с помощью подводящего устройства в виде металлической указки. Однако в ней, как и в других, не предусмотрено специальных средств защиты от случайного поражения лазерным излучением близлежащих органов оперируемой больной. Хирургу при работе с лучом лазера необходимо надевать очки.

Инструменты, применяемые в операционной, должны иметь темное покрытие (чернение) с целью профилактики осложнений, связанных с эффектом отражения от зеркал и других инструментов.

Медицинский и технический персонал, допущенный к работе с лазерными хирургическими установками, должен пройти соответствующую подготовку.

Наиболее часто СОг-лазер используется при лечении диспла-зий шейки матки, влагалища и наружных половых органов, остроконечных кондилом, эндометриоза.

При реконструктивно-пластических операциях СОг-лазер применяется с целью разделения спаек, имплантации и анасто-мозирования маточных труб, сальпингостомии и фимбриопласти-ки, выпаривании внематочной беременности, клиновидной резекции яичников, миомэктомии и метропластики. Особое значение приобретает лечение СО2-лазером при комплексной терапии больных эндометриозом, когда наряду с выпариванием очагов эндометриоза производят дополнительную обработку ложа эндомет-риоидных кист, очага ретроцервикального эндометриоза.

Начиная с 1979 г., при использовании СОг-лазера его лучи направляют через операционный канал лапароскопа, что позволяет производить разделение спаек при бесплодии, фимбрио- и стоматопластику, коагуляцию очагов эндометриоза.

Положительное действие лазерного излучения при рассечении тканей (быстрое заживление лазерных ран с формированием более нежного рубца, лучший гемостаз во время проведения опе-

раций, абластичность, уменьшение количества спаек после операции) легло в основу использования нами высокоэнергетического СОг-лазера при выполнении органосохраняющих операций на половых органах.

Мы применяем лазерную хирургическую установку «Ромаш-ка-2». Она обеспечивает два режима работы — ручной и автоматический. В ручном режиме установку включают и выключают при помощи ножной педали. В автоматическом режиме включение осуществляют нажатием на педаль, а отключение происходит автоматически через промежуток времени, заданный хирургом с помощью реле времени, расположенного на лицевой панели пульта управления. Передача излучения Со2-лазера от излучателя к операционному полю происходит с помощью шарнирного световода, который прикрепляется к кольпоскопу. Конструкция лазерной установки «Ромашка-2» позволяет монтировать ее с кольпоскопом для проведения оперативных вмешательств на шейке матки.

Луч СОг-лазера невидим, поэтому лазерная установка снабжена видимым лучом гелий-неонового лазера, дающего свечение в виде красного пятна, которое сфокусировано в центре поля зрения кольпоскопа. Лазерный луч перемещают при помощи рукоятки микроманипулятора, расположенного на корпусе кольпоскопа.

Воздействие СОг-лазера проявляется эффектом разреза или поверхностной коагуляции тканей. Разрез производят сфокусированным лазерным лучом при диаметре пятна 1 мм и мощности излучения 12—15 Вт за счет послойного испарения ткани. Толщина слоя, через который проникает лазерное излучение, составляет около 50 мкм. За счет увеличения диаметра пятна лазерного излучения до 1,5—3 мм и перемещения его можно добиться полного испарения облучаемой ткани. Концентрация энергии излучения на минимальной площади приводит к испарению тканей на строго ограниченном участке (по площади и глубине), обеспечивая минимальную травматизацию окружающих тканей. Толщина зоны некроза на границе со здоровой тканью не превышает 0,5 мм.

Коагуляция биотканей достигается воздействием неподвижного расфокусированного луча (диаметр пятна свыше 5 мм) в течение нескольких секунд при мощности излучения 3—6 Вт. Кровоточащие сосуды коагулируют расфокусированным лучом при увеличении мощности излучения до 12—15 Вт. Лазерный луч перемещают в пределах поля зрения кольпоскопа путем перемещения рукоятки микроманипулятора, расположенного на корпусе кольпоскопа. Расфокусирующее устойство, с помощью которого изменяют диаметр пятна излучения (от 1 до 10 мм), расположено на конце шарнирного световода в месте прикрепления его к кольпоскопу. Регулятор мощности излучения (от 3 до 15 Вт) установлен на передней панели лазера.

Асептическое и гемостатическое действие СОг-лазера обусловлено контактным воздействием, испарением микрофлоры, а также коагуляцией кровеносных сосудов с образованием «лазерного тромба». В результате лазерная операция практически проводится на «сухом операционном поле», что существенно облегчает и упрощает ее проведение. Лазерные лучи применяются для рассечения тканей при удалении миоматозных узлов больших размеров, выпаривании мелких субсерозных узлов, дополнительной обработке ложа опухоли расфокусированным лучом СО2-ла-зера с целью гемостаза, асептики и профилактики рецидивов.

Особенно эффективно применение СОг-лазера при сочетании множественной миомы матки с пороком развития (внутриматоч-ная перегородка), при которых одновременно с миомэктомией производится метропластика. Перегородку рассекают лучом лазера, что обеспечивает бескровность операции.

Большое значение придается применению СОг-лазера при операциях по поводу эндометриоза, особенно при эндометриоид-ных кистах больших размеров в сочетании с обширным спаечным процессом в малом тазе, распространении эндометриоза на крест-цово-маточные связки, брюшину, мочевой пузырь и прямокишечно-маточное углубление, обширном ретроцервикальном эндомет-риозе с прорастанием стенки влагалища и прямокишечно-влагалищной перегородки. Во всех указанных случаях лазер используется либо с целью выпаривания очагов эндометриоза при невозможности или нецелесообразности иссечения его острым путем, либо при дополнительной обработке с целью профилактики рецидивов ложа эндометриоидной кисты после ее удаления или ложа очага ретроцервикального эндометриоза после его иссечения. Мы используем СО₂-лазер во время микрохирургической пластики маточных труб при бесплодии.

При бактериологическом исследовании содержимого брюшной полости (по дренажным трубкам) в различные периоды после операции роста микробов не отмечено.

Таким образом, опыт применения высокоэнергетического СОг-лазера при реконструктивно-пластических операциях на половых органах позволил установить высокую эффективность лазерной хирургии и наметить пути дальнейшего применения лазеров в оперативной гинекологии.

7.5. ЭЛЕКТРОХИРУРГИЯ

В гинекологической практике используют электронож для рассечения и одновременной коагуляции тканей, специальные пинцеты и насадки для коагуляции кровоточащих участков.

Применение электрохирургических -инструментов (моно- и биполярных) позволяет использовать значительно меньше перевязочного и шовного материала, сократить время операции и в ряде случаев осуществить гемостаз в труднодоступных для наложения швов областях. Однако при электрохирургии следует

соблюдать определенные предосторожности и строго придерживаться инструкции о пользовании аппаратурой во избежание ожогов рук хирурга, незапланированной коагуляции тканей и других осложнений.

Принцип работы аппаратуры основан на том, что высокочастотный ток, генерируемый электрохирургическим аппаратом, проходит между двумя электродами через ткани тела и нагревает их. Плотность тока, проходящего через ткань (т. е. величина тока по отношению к площади электрода), наивысшая у активного электрода, поэтому там степень нагрева ткани наибольшая. Это приводит к свертыванию содержащихся в ней белковых веществ, т. е. происходит коагуляция.

Аппарат представляет собой высокочастотный ламповый генератор, питаемый через силовой трансформатор без выпрямителя от сети переменного тока. Аппарат соединен со щитком питания кабелем, по двум каналам которого напряжение сети подводится к аппарату, а два других служат для присоединения защитного заземления. Соединение операционного стола и электрохирургического аппарата с защитным заземлением должно быть осуществлено общим заземляющим проводником, т. е. между операционным столом и клеммой защитного заземления щитка сетевого питания, к которому подсоединен электрохирургический аппарат, должен иметься непосредственный электрический контакт.

Пинцетом, электрическими коагуляторами и инструментами манипулируют обязательно в резиновых (хирургических) перчатках, чтобы не получить ожога в результате случайной утечки тока высокой частоты через изоляцию пинцета.

Активные электроды, кровоостанавливающий пинцет, электродержатели, кабели к активным электродам и подвеска допускают стерилизацию в паровом автоклаве при температуре 132 °С в течение 20 мин. С точки зрения сохранности покрытий предпочтительнее использовать холодные способы стерилизации (например, в 6 % растворе перекиси водорода).

Высокочастотным генератором аппарата управляют с помощью педали через электромагнитное реле. Включать высокочастотный генератор педалью надо кратковременно, в момент соприкосновения активного электрода с телом больной. Соблюдение этого правила значительно уменьшает вероятность возникновения побочных эффектов от протекания через тело высокочастотного тока по неучтенным цепям. При нажатой педали должен быть слышен монотонный звуковой сигнал.

Степень коагуляции ткани зависит как от дозы воздействия, так и от размеров электрода — чем больше электрод, тем больше должна быть мощность воздействия. Размер электрода обусловливает и глубину коагуляции: чем электрод больше, тем глубже осуществляется коагуляция. Лучше пользоваться минимальной мощностью, обеспечивающей проведение заданного электрохирургического воздействия.

Наиболее часто электроинструменты применяют для коагуляции кровоточащих сосудов в подкожной жировой клетчатке и мышцах, при незначительных кровотечениях из серозного покрова маточной трубы, мезосальпинкса, яичника. Особую роль приобретает коагуляция очагов эндометриоза на брюшине малого таза, мочевого пузыря, серозном покрове матки, когда иссечь все очаги практически не представляется возможным.

Следует коагулировать только патологически измененные участки или только кровоточащий сосуд. Обширная бесконтрольная коагуляция может привести к возникновению массивных зон коагуляционного некроза, инфицированию тканей и образованию в дальнейшем грубых рубцов и спаечной болезни. Ткань для коагуляции берут пинцетом или тонким зажимом. В момент включения педали ее надо поддерживать на весу с целью профилактики глубоких ожогов и проникающих ранений при отторжении струпа. Не рекомендуется проводить коагуляцию сосудов при кровотечении из стенки кишечника.

Использовать электронож можно при рассечении апоневроза, отсечении придатков матки после наложения зажимов на связки, отсепаровке тканей при экстирпации матки, что позволяет одновременно с разрезом остановить кровотечение, коагулируя мелкие сосуды и значительно уменьшая операционную кровопо-тёрю.

Однако ряд общих хирургов считают нецелесообразным широкое применение электроножа при рассечении тканей на большом протяжении в связи с возникновением обширных зон коагуляционного некроза.

7.6. КРИОХИРУРГИЯ И УЛЬТРАЗВУК

Низкие температуры стали использовать в гинекологии с 1965 г. Основные работы посвящены лечению эндоцервицитов, дисплазий шейки матки, доброкачественных образований наружных половых органов и влагалища, а в последние годы — гиперпластических процессов эндоцервикса и эндометрия.

При криотерапии применяется большое количество охлаждающих веществ. Первым из них был использован твердый СО2. В настоящее время используются СО2, жидкий азот, закись и окись азота, этилхлорид, разные виды фреона и другие вещества. Температура, достигаемая при криотерапии, различна: —250°С при использовании жидкого водорода, —196 °С при замораживании жидким азотом и жидким воздухом, —182 °С — жидким кислородом, от —25 до —81 °С при использовании жидких фрео-нов, —78 °С — СО₂, —89 °С — закиси азота, —35 °С — этилхло-рида.

Механизм действия клеточной криодеструкции окончательно не установлен. Одна из популярных концепций объясняет механизм криодеструкции тем, что первой замораживается вода в

межклеточном пространстве. При формировании кристаллов льда незамороженная часть жидкости прогрессивно гипертонизируется. Уровень давления в межклеточном пространстве постепенно повышается, и внутриклеточная вода начинает выходить в межклеточное пространство. В клетках возникает дегидратация, что вместе с гипертонией в межклеточном пространстве приводит к разрыву клеточных мембран. С понижением температуры кристаллы льда начинают формироваться также внутри клеток. Эта реакция продолжает разрушать клеточную структуру вплоть до полной гибели клеток.

Высокие результаты достигнуты при комбинированном крио-ультразвуковом воздействии, особенно при лечении предраковых и длительно протекающих фоновых заболеваниях шейки матки. По мнению В. Н. Запорожана и соавт. (1988), наиболее эффективны такие режимы, когда ультразвук применяется в фазе оттаивания или замораживания — оттаивания при таких заболеваниях, как лейкоплакия, эктопия, истинная эрозия, эндометриоз. Режим применения ультразвука до, во время и после замораживания эффективен при лечении рубцов, разрывов шейки матки, коагуляционных цервикозов, зон превращения с кистами шеечных желез. Режимы с предварительным и одновременным замораживанием, озвучиванием шейки матки целесообразно применять при лечении обширных поверхностных образований, когда необходимо вызвать равномерный и обширный некроз, а в дальнейшем сократить сроки регенерации.

Основанием для применения криодеструкции и комбинированных криоультразвуковых воздействий служат данные электронно-микроскопических исследований, показывающие, что изолированное криогенное воздействие приводит к повреждению как эпителиальных клеток слизистой оболочки матки и сосудов, так и соединительнотканных элементов. При этом в первую очередь повреждается ядерный аппарат перицитов, а затем эпителиальных клеток. Под влиянием криоультразвукового воздействия происходит более выраженная деструкция клеточных элементов гиперплазированных тканей.

Мы рекомендуем применять криотерапию при эрозиях шейки матки, лейкоплакии и эндометриозе.

Наибольший эффект мы наблюдали при криотерапии очагов эндометриоза шейки матки, стенки влагалища и ретроцервикаль-ной клетчатки. Мы применяем аппарат «Erbe-krio» (ФРГ), в котором Используется закись азота при температуре —89 °С. Аппарат ручной, легкий, очень удобен для работы. В тканях, контактирующих с зондом аппарата, температура мгновенно достигает —55°С. Ректальная температура во время операции остается нормальной. Температура тканей в зоне 1,5 см вокруг зонда изменяется незначительно. Оптимальное время экспозиции 3,5—5 мин в зависимости от обширности поражения.

При глубоком поражении шейки матки эндометриозом крио-деструкцию проводят дважды с интервалом в 3 мин. Осложнений

при операции не наблюдается. Процедура безболезненная, может быть выполнена в амбулаторных условиях.

В 1-е сутки после операции у всех больных наблюдаются обильные водянистые выделения, иногда слабость. Эти симптомы объясняются потерей электролитов, особенно калия, во время клеточной деструкции, производимой криокоагулятором. Шейка матки отечна, синевато-багрового цвета. На 7-е сутки выделения по-прежнему обильные, шейка матки отечна, видны очаги некроза, окруженные гиперемированными участками слизистой оболочки. Через 2 нед после операции количество выделений уменьшается, некротическая зона на шейке матки исчезает, на ее месте видна слизистая оболочка синевато-багрового цвета. Через 4 нед выделения исчезают, влагалищная часть шейки матки приобретает нормальный цвет.

Мы рекомендуем проводить криокоагуляцию очагов эндомет-риоза шейки матки на 6—8-й день менструального цикла, чтобы до очередной менструации успел завершиться процесс заживления шейки матки и была исключена возможность имплантации эндометрия на раневой поверхности шейки матки. Метод крио-коагуляции имеет большое преимущество по сравнению с диатер-мокоагуляцией, при которой процесс заживления более длительный.

Высокая эффективность криодеструкции отмечается при комбинированном лечении распространенных форм ретроцервикаль-ного эндометриоза, когда полностью иссечь патологически измененные ткани не представляется возможным из-за опасности ранения прямой кишки и мочеточников.

Нами разработан метод, заключающийся в хирургическом иссечении очагов ретроцервикального эндометриоза влагалищным путем по возможности в пределах здоровых тканей, после чего производится обработка раны криовоздействием.. Очень важно избрать правильное направление зонда для обеспечения максимального противорецидивного и аналгетического эффекта, а также профилактики ранения кишечника. Наконечник криозонда следует установить на задней поверхности шейки матки почти параллельно ей. Криообработку осуществляют дважды по 3,5— 5 мин с интервалом в 3 мин.

При более глубоком прорастании очагов эндометриоза в область крестцово-маточных связок выполняют заднюю кольпото-мию и криодеструкцию очагов эндометриоза.

В заключение следует отметить высокую ценность применения в оперативной гинекологии криохирургии. Имеется еще много резервов в усовершенствовании технической характеристики используемых криоустановок и разработке новых аппаратов.

Ультразвуковая обработка инфицированных ран. Существуют различные методы лечения гнойных ран и оперативного лечения гинекологических заболеваний, сопровождающихся нагноительными процессами. Однако ни один из методов обработки ран не является совершенным. Невозможно глубоко иссечь инфицированные ткани. Недостаточна эффективность медикаментозной ерапии. Особого внимания заслуживает способ ультразвуковой обработки инфицированных ран, заключающийся в подаче в раненую полость лекарственного раствора, погружении в него колеблющегося волновода и озвучивании раневой поверхности через лекарственный раствор. Такая обработка позволяет значительно ускорить процесс отторжения некротических тканей, увеличить глубину проникновения лекарственного раствора в ткани, уменьшить количество бактериальной микрофлоры на раневой поверхности и стимулировать процессы естественного заживления раны. Указанный способ нашел широкое применение в клинике общей, гнойной и полостной хирургии. В гинекологии он не использовался из-за трудности и неудобства применения его при обработке половых органов.

Аппарат, предназначенный для ультразвукового распыления жидких сред на различные поверхности, может быть использован в гинекологии с целью получения аэрозолей. Этот аппарат позволяет произвести ультразвуковую обработку любых биологических объектов, низкочастотную ультразвуковую терапию, ультразвуковой гидромассаж. В частности, возможна ультразвуковая обработка обширных инфицированных и ожоговых ран. Анализ микрофлоры до и после озвучивания показал, что через 5—6 ч после первой ультразвуковой обработки количество микробов уменьшается примерно на 30%. Отмечаются легкий зуд в ране и вокруг нее. После второго озвучивания раны очищались от фиброзно-гнойных налетов, некротических тканей. После 3—4 сеансов появляется яркая грануляция и вокруг раны уменьшается воспалительный инфильтрат.

Устройство для ультразвукового распыления лекарственных сред является приставкой к серийно выпускаемым медицинским ультразвуковым установкам УРСК-7Н и УРСК-7Н-18, позволяет производить бесконтактную ультразвуковую обработку биологических объектов, например гнойных ран.

Право выбора лекарственного препарата в растворе остается за врачом (раствор хлоргексидина, диоксидина и других антисептиков).

7.7. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СШИВАЮЩИХ АППАРАТОВ

В настоящее время для совершенствования хирургической техники используют различные сшивающие аппараты (рис. 7. 10): аппарат для ушивания корня легкого — УКЛ-40/60, ушивания органов — УО-60/40, ушивания тканей легкого — УТЛ-70, ушивания тканей органов — УТО-70, ушивания сосудов — УС-70, ушивания артериального протока — УАП, наложения желудочно-кишечных анастомозов — НЖКА и др. Все эти сшивающие аппараты советского производства.

Использование механического шва снижает операционную кровопотерю и значительно сокращает время вмешательства.

Сшивающие аппараты нашли широкое применение в абдоминальной, сосудистой и грудной хирургии. При наложении механического шва образуется ровный эластичный рубец. Во время операции уменьшается травматизация тканей, края раны сопоставляются с образованием герметичного шва и хорошим гемостазом, что благоприятно влияет на процессы регенерации.

Для ушивания тканей пользуются танталовыми скобками. Тантал — металл с атомной массой 181,88 и порядковым номером 73. Он эластичен, прочен, упруг, вытягивается в нити и штампуется. Экспериментальные и химические исследования показали, что тантал инертен в живых тканях, не обладает электролитической активностью, характеризуется значительной стойкостью по отношению к коррозии.

Реакция тканей организма на тантал значительно слабее, чем на общеупотребительные шовные материалы (кетгут, лавсан, капрон, шелк), Танталовые скобки являются надежным шовным материалом, создающим герметичный шов, в котором регенеративные процессы протекают быстро и без выраженной воспалительной реакции.

В настоящее время четко опеределены условия и противопоказания к использованию сшивающих аппаратов. В гинекологической практике можно использовать практически все сшивающие аппараты. Выбор аппарата зависит от характера операции.

Необходимыми условиями использования сшивающего аппарата являются подвижность удаляемого органа и возможность подводить бранши аппарата под ткани, которые необходимо ушивать, а также эластичность тканей. Сшивание должно производиться в пределах здоровых тканей. Если толщина стенки сшиваемого органа велика, то ткань раздавливается между бранша-ми аппарата. Скобки могут не прошить всю ткань; при этом не

обеспечивается герметизация. Необходима тщательная проверка зарядки аппарата непосредственно перед его применением.

Использовать сшивающий аппарат нельзя, если бранши невозможно подвести к участкам ткани, которые надо ушить. Такие ситуации возникают при интралигаментарном расположении опухолей, низком расположении узлов и миоме шейки матки, эндо-метриоидных кистах яичника и ретроцервикальном эндометриозе. Варикозное расширение вен малого таза и обширный спаечный процесс также часто не позволяют использовать сшивающую аппаратуру.

Сшивающие аппараты применяют при следующих операциях.

Операция при трубной беременности. При локализации беременности в ампулярном и истмическом отделах аппараты УО-40 или УО-60 накладывают на мезосальпинкс и одновременно на угол матки. Образование прошивают танталовыми скобками и скальпелем отсекают трубу у края бранши аппарата с иссечением маточного угла.

Удаление придатков матки. Сшивающий аппарат УО-40 или УО-60 накладывают на воронкотазовую, собственную связку яичника, мезосальпинкс и угол матки. Образования прошиваются танталовыми скобками и отсекаются от края бранши аппарата.

Надвлагалищная ампутация матки без придатков. Тело матки захватывают пулевыми щипцами и выводят в рану. На ребро матки поочередно с обеих сторон до уровня внутреннего зева накладывают зажимы Кохера, а параллельно им сшивающий аппарат УО-40 или УО-60. При этом одновременно лигируют круглую связку, собственную связку яичника и маточную трубу. Образования прошивают танталовыми скобками и отсекают скальпелем по краю бранши аппарата. Вместо зажима Кохера можно использовать второй ряд параллельных скобок, что практически исключает кровотечение из матки. Далее операцию продолжают обычным способом.

Конструкция аппарата не позволяет прошивать маточные сосуды при надвлагалищной ампутации матки из-за разнородности тканей.

Надвлагалищная ампутация матки с придатками. После выведения матки в рану поочередно на ребра матки и воронкотазовую связку накладывают сшивающий аппарат УО-40 или УО-60. Образования прошивают и отсекают. Операцию заканчивают обычным способом.

Экстирпация матки. На ребра матки поочередно и воронкотазовые связки с обеих сторон (если придатки удаляют) накладывают сшивающий аппарат УО-40 или УО-60. Образования прошивают танталовыми скобками и пересекают. Вскрывают пузырно-маточную складку брюшины. Мочевой пузырь отсепа-ровывают острым и тупым путем и спускают книзу. В дальнейшем сшивающий аппарат УО-40 или УО-60 может быть использован для прошивания маточных сосудов. Матку ротируют влево

или вправо в зависимости от того, на какую сторону накладывают сшивающий аппарат. Его накладывают параллельно шейке матки на сосудистые пучки и крестцово-маточные связки. Последние прошивают танталовыми скобками и отсекают по бранше аппарата скальпелем. Перитонизацию влагалища выполняют обычным способом.

Экстирпация матки влагалищным путем. Аппараты УО-40 и УО-60 используют тогда, когда после соответствующих манипуляций матку выводят через переднее или заднее кольпотомное отверстие Бранши аппарата подводят снизу, аппарат накладывают и фиксируют по ребру матки поочередно справа и слева. При этом прошивают кардинальные связки, круглые, собственные связки яичника, листки широких маточных связок, крестцово-маточные связки и сосуды. Чтобы избежать кровотечения из матки, на ребро параллельно можно наложить зажим или дополнительный ряд танталовых скобок. Образования отсекают по краю бранши аппарата. Аппарат снимают. Операцию заканчивают, как обычно.

Применение механического шва при операции создания искусственного влагалища из сигмовидной кишки. Несмотря на успехи хирургии и наличие антибиотиков, операция создания искусственного влагалища не может считаться безопасной и обычно производится лишь в отдельных клинических учреждениях.

Кольпопоэз делится на три этапа: 1) создание ложа для влагалища — рассечение слизистой оболочки входа во влагалище и расслоение клетчатки между мочевым пузырем и прямой кишкой до брюшины; 2) чревосечение поперечное, надлобковое; мобилизация трансплантата сигмовидной кишки длиной 12—15 см; восстановление проходимости кишечника анастомозом бок в бок; вскрытие брюшины над ложем влагалища и проведение в него трансплантата сигмовидной кишки; 3) подшивание слизистой оболочки дистального отдела трансплантата к области входа во влагалище.

Самым длительным и опасным в отношении инфицирования этапом операции является мобилизация трансплантата кишки в связи с нарушением целости трубки толстого кишечника, имеющего обильную бактериальную флору.

При операции создания искусственного влагалища используют аппараты для ушивания корня легкого (УКЛ-60) и ткани легкого (УТЛ-70). В отличие от аппарата УКЛ-60 аппаратом УТЛ-70 можно накладывать двухрядный механический шов с погружением, что не требует дополнительной перитонизации. С целью создания анастомоза в большинстве случаев применяют аппарат для наложения боковых желудочно-кишечных анастомозов (НЖКА) и аппарат для сшивания кишок (СК). При помощи этих аппаратов накладывают механические швы танталовыми скобками или скобками из сплава К40 НХМ, которые не вызы-вают воспалительной реакции и не воздействуют отрицательно на окружающие ткани.

На втором этапе операции кольпопоэза с применением сшивающих аппаратов после выбора участка трансплантата мобилизуют брыжейку сигмовидной кишки. Для создания наибольшей подвижности трансплантата участок брыжейки, соответствующий дистальному отрезку кишки, мобилизуют почти до корня последней.

На дистальный отдел трансплантата накладывают жесткий зажим и параллельно ему сигмовидную кишку захватывают и прошивают первым рядом швов аппаратом УТЛ-70. Затем кишку отсекают по браншам аппарата, бранши разводят и культю инва-гинируют. Второй ряд механических швов накладывают на се-розно-мышечные слои кишки и таким образом производят перитонизацию. На дистальный отдел трансплантата, подлежащего проведению через влагалищное ложе, вместо зажима накладывают кисетный шов толстым шелком с погружением слизистой оболочки кишки внутрь кисетного шва.

Проксимальный отдел трансплантата, остающийся в полости живота, прошивают аппаратом УКЛ-60, а параллельно этомушву накладывают шов аппаратом УТЛ-70. Между браншами аппаратов кишку рассекают. Затем отдельными узловатыми шелковыми швами производят перитонизацию купола будущего влагалища. Ушивание всех культей кишки с применением аппаратов занимает не более 10 мин (рис. 7.11).

Дата добавления: 2015-07-10