Реконструктивные операции

Промежуточное положение между резекциями и полным удалением гортани занимают реконструктивные вмешательства. Показания к реконструктивным операциям довольно ограничены, однако их сле­дует производить во всех случаях, когда это возможно, ибо эти опе­рации обеспечивают у ряда больных сравнительно хорошие не толь­ко общие, но и функциональные результаты. Однако ни в коем слу­чае не должны расширяться показания к реконструктивным операциям за счет резекций: резекции менее травматичны, а функ­циональные результаты после них лучше [В, С. Погосов, 19761.

Реконструктивные вмешательства показаны при опухолях III ста­дии, если невозможно ограничиться резекцией гортани. Однако не всем больным с опухолью III стадии можно произвести реконструк­цию в ходе вмешательства. Опыт нашей клиники показывает, что результаты реконструкции сводятся на нет у больных, получивших до операции полный курс лучевой терапии, и у больных с метаста­зами в регионарные лимфатические узлы, которым требуется прове­дение операции по Крайлю. Рискована реконструкция гортани и при наличии хронических бронхолегочных заболеваний воспалительного характера. При распространении опухоли на корень языка, глотку,;: реконструкция просто невозможна. И все же 10% больных,

304

Глава VI

которым раньше удалили гортань, может быть произведена рекон­струкция [В. С. Логосов, 1976], а это не так мало.

В настоящее время эти виды вмешательства с определенным успе­хом производят и продолжают усовершенствовать В. Т. Пальчун. С. Н. Лапченко, В. И. Родин, А. Я. Шварцман и др. По мере уве­личения объема реконструктивных операций их можно сгруппиро­вать следующим образом: 1) крикоэпиглотопексия (рис. 348); 2) кри-когиоидопексия; 3) трахеоэпиглотопексия (рис. 349); 4) трахеогио-идопексия (рис. 350); 5) подтягивание перстня или трахеи к корню языка (рис. 351); 6) создание части дыхательной трубки из кожных лоскутов.

Крикоэпиглотопексия показана при раке III стадии, занимающем голосовые складки, гортанные желудочки, вестибулярные складки. Вмешательство начинают с трахеотомии, которую можно выполнить как под масочным наркозом, так и под местным обезболиванием. Через трахеостому интубируют больного и в дальнейшем операцию проводят под интратрахеальным наркозом. Используют срединный, Т-образный или фартукообразный разрез. Мы отдаем предпочтение последнему. После отслойки кожных лоскутов освобождают гортань от прикрепляющихся к ней мышц спереди и с боков. Рассекают пе­решеек щитовидной железы и слегка разводят края разреза в сторо­ны. Мобилизуют трахею, освобождая ее от окружающих тканей спе­реди и с боков. Отслоение трахеи от тканей сзади невозможно. Кро­воснабжение трахеи происходит в основном посредством сосудов, поступающих в ткани стенки трахеи сзади. При освобождении гор­тани от мышц, прикрепляющихся с боков, стараются не повредить сосудисто-нервный пучок гортани. После выделения гортани и тра­хеи приступают к удалению гортани.

Объем вмешательства несколько меньше, чем при ларингэктомии, поэтому его можно обозначить как субтотальная ларингэктомия. Гор­тань лучше удалять сверху вниз. Производят подподъязычную фа-ринготомию, отступя от тела подъязычной кости на 1—1,5 см. Преж­де чем вскрыть просвет гортани, тщательно выделяют клетчатку преднадгортанникового пространства, смещая ее сверху вниз к осно­ванию надгортанника. Поперечным разрезом рассекают надгортан­ник на 1 см выше предполагаемой верхней границы опухоли. Разрез ведут в одну и другую сторону от средней линии до черпалонадгор-танных складок. Чтобы мобилизовать гортань и последующие разре­зы вести соответственно с распространенностью опухолевого процес­са, определяя его границы визуально, пересекают верхние рожки щитовидного хряща. Гортань смещают книзу и оттягивают кпереди. После проверки правильности проведения верхнего разреза перехо­дят к отсечению гортани снизу. Поперечным разрезом конической связки вдоль верхнего края дужкп перстневидного хряща вскрывают просвет гортани снизу. Производят дизартикуляцию щитоперстневид-ных суставов, пересекают с двух сторон перстнещитовидные мышцы и получают возможность сдвинуть нижний край удаляемого блока

яерации при опухолях ЛОР-органов

кпереди. Становится доступной осмотру задняя стенка гор-

"8'|угПод контролем зрения отделяют гортань от глотки, сохраняя перст-

Д1||йвядньш хрящ и перстнечерпаловидные суставы (по возможности

^Ч^араются оставить тело и мышечный отросток черпаловидных хря-

"-Щвй)- Разрезом снизу вверх, проходящим через основание голосового

" Чнростка черпаловидного хряща, а затем вдоль черпалонадгортанной

'Складки отделяют гортань от глотки с одной, а затем аналогичным

«образом с другой стороны. При выделении гортани снизу и с боков-

стараются сохранить возвратные нервы, большую часть черпаловид-

ных хрящей и слизистую оболочку грушевидных синусов. Сохране-

.-1шв задней стенки гортани дает хорошие предпосылки для восстанов-

даения разделительной, а следовательно, голосовой и дыхательной

функций после реконструкции.

При данном варианте операции в удаляемый блок входит большая Участь гортани с содержимым преднадгортанникового пространства, Остаются только свободная часть надгортанника, части черпаловид­ных хрящей и перстневидный хрящ. После проверки абластичности вмешательства накладывают швы на слизистую оболочку в области черпаловидных хрящей. Сшивают слизистую оболочку передней час­ти пищепроводных путей со слизистой оболочкой межчерпаловидной области, затем соединяют края слизистой оболочки грушевидных си­нусов и боковых стенок трахеи (воссоздание черпалонадгортанных складок). Создание наружного кольца вновь формируемой гортани завершают подшиванием к дужке перстня свободной части надгор­танника. Основную операцию заканчивают фиксацией дужки перстня к телу подъязычной кости с помощью хромированного кетгута после-предварительной тампонады просвета дыхательных путей выше тра^ хеотомической трубки раздувным резиновым баллончиком. До нало-^ жения швов на слизистую оболочку передней стенки пищевода в межчерпаловидпой области в просвет пищевода вводят селаксановый носопищеводный зонд. Заканчивают вмешательство послойным уши­ванием раны и формированием стойкой трахеостомы.

Крикогиоидопексию выполняют аналогичным образом. В отличие от описанного выше вмешательства при ней надгортанник удаляют полностью. Показания к этой операции те же, что и к крикоэпигло-топексии, плюс поражение опухолевым процессом надгортанника в черпалонадгортанной складки. При данной операции из корня языка можно создать складку, напоминающую свободную часть надгортан­ника, которая после фиксации дужки перстня к телу подъязычной кости должна нависать над входом во вновь созданную гортань (рис. 352).

Трахеоэпиглотопексия в принципе не отличается от крикоэпиглото-пексии, разница лишь в объеме вмешательства. Эту операцию выпол­няют, если нет возможности сохранить перстневидный хрящ. Она показана при распространении опухоли III стадии на нижний отдел гортани. Начальные этапы операции выполняются так же, как и при

20 Aci«e оперативной оториноларингологии

306

Дата добавления: 2015-07-10